劉子林 何佩娟 章玉坤

結(jié)核性胸膜炎依據(jù)結(jié)核病新分類(lèi)方法標(biāo)準(zhǔn)，屬于第Ⅳ型結(jié)核病，是一種當(dāng)結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體，結(jié)核桿菌與其代謝產(chǎn)物、自溶性產(chǎn)物等進(jìn)入人體的胸膜腔所引發(fā)胸膜炎癥的疾病[1]。該病早期出現(xiàn)血管通透性增加、胸膜充血及白細(xì)胞浸潤(rùn)等病理癥狀，臨床會(huì)呈現(xiàn)出胸腔積液、胸部疼痛、干咳氣短等體征[2]。目前對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹，結(jié)核性胸膜炎早期不及時(shí)治療，隨著病情的發(fā)展，會(huì)造成胸膜包裹性積液、胸膜肥厚粘連，肺功能?chē)?yán)重下降，極大限制患者的呼吸[3]。隨著科學(xué)家對(duì)結(jié)核性胸膜炎的進(jìn)一步深入研究，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎發(fā)病時(shí)炎癥細(xì)胞因子水平變化大，在疾病發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。文獻(xiàn)[4]研究表明，糖皮質(zhì)激素在治療結(jié)核性胸膜炎中有突出效果。本研究采用不同給藥途徑，胸腔注射糖皮質(zhì)激素及口服糖皮質(zhì)激素，觀察比較兩種方式對(duì)患者胸腔積液和血清中γ干擾素（IFN-γ）、炎性因子的水平變化情況，對(duì)比兩者治療的臨床效果，旨在探討糖皮質(zhì)激素不同給藥途徑治療結(jié)核性胸膜炎的效果，為臨床治療此病提供更多數(shù)據(jù)和依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年4月來(lái)本院診治的82例結(jié)核性胸膜炎患者作為此次研究的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)胸膜活檢檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)核性肉芽腫或者呈干酪樣壞死物質(zhì)；（2）臨床上診斷有結(jié)核中毒病理癥狀；（3）患者胸腔積液呈現(xiàn)滲出性，且含有大量淋巴細(xì)胞；（4）患者合并有活動(dòng)性肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等心功能障礙患者；（2）患者精神異常，無(wú)法配合進(jìn)行治療，對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；（3）患者合并有肝、腎、腦等嚴(yán)重疾病。參照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為口服給藥組和胸腔注射給藥組，各41例。本院對(duì)患者所做的項(xiàng)目全部獲得患者或其家屬知情并簽署知情同意書(shū)，且本研究項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 口服給藥組 患者給予常規(guī)2HRZE/4HRE抗結(jié)核治療[5]，在此基礎(chǔ)上，胸腔閉式引流，持續(xù)引流共1周。與此同時(shí)，給患者口服強(qiáng)的松（生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021526，規(guī)格：5 mg×100片），30 mg/次，1次/d，隔周藥量減少5 mg，口服治療1個(gè)月。

1.2.2 胸腔注射給藥組 患者給予常規(guī)2HRZE/4HRE抗結(jié)核治療，在此基礎(chǔ)上，胸腔閉式引流，持續(xù)引流共1周，每次抽出胸腔積液后，將5 mg注射用地塞米松（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051747，規(guī)格：5 mg）注入患者胸腔，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別收集患者入院時(shí)（用藥之前）及給予糖皮質(zhì)激素治療后胸腔積液抽取液留取積液樣本10 mL，與此同時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL，放置離心機(jī)3 000 r/min，離心10 min，血清及胸腔積液上清液置于-20 ℃保存，以待檢測(cè)。使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定兩組患者血清及胸腔積液IFN-γ、IL-6、IL-8及SIL-2R的水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：痰液菌體檢查是陰性，患者胸腔積液及肺部病癥基本消失；有效：痰液菌體檢查是陰性，患者胸腔積液及肺部病癥明顯減少，臨床癥狀減輕明顯；無(wú)效：痰液菌體檢查是陽(yáng)性，患者胸腔積液及肺部病癥無(wú)明顯改善，臨床癥狀沒(méi)有改善甚至加重[6]。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 口服給藥組：男23例，女18例，年齡42～75歲，平均（55.2±8.4）歲；胸腔注射給藥組：男22例，女19例，年齡43～76歲，平均（67.1±8.2）歲。兩組患者性別構(gòu)成情況、年齡構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中IFN-γ和SIL-2R水平比較 用藥前，兩組患者胸腔積液、血清中的IFN-γ和SIL-2R水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，胸腔注射給藥組患者胸腔積液的IFN-γ水平顯著低于用藥前，且低于口服給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清的IFN-γ水平顯著低于用藥前，且低于胸腔注射給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔注射給藥組患者用藥后胸腔積液的SIL-2R水平顯著高于用藥前，且明顯高于口服給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清的SIL-2R水平顯著高于用藥前，且明顯高于胸腔注射給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中炎性因子IL-6、IL-8水平比較 用藥前，兩組患者炎性因子IL-6、IL-8水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，胸腔注射給藥組患者胸腔積液中IL-6、IL-8水平均顯著低于用藥前，且均低于口服給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；口服給藥組用藥后血清中IL-6、IL-8水平均顯著低于用藥前，且均低于胸腔注射給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.4 兩組患者用藥后臨床療效比較 胸腔注射給藥組患者的臨床總有效率為95.1%，顯著高于口服給藥組的73.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.831，P=0.002），見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中IFN-?和SIL-2R水平比較（x-±s）

表2 兩組患者用藥前后胸腔積液、血清中炎性因子IL-6、IL-8水平比較[ng/L，（x-±s）]

表3 兩組患者用藥后臨床療效比較 例（%）

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一種肺外結(jié)核疾病，其危險(xiǎn)性僅次于淋巴結(jié)核，如若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)會(huì)造成患者胸膜肥厚并粘連，還會(huì)伴隨限制性肺功能低下[7]。目前臨床上以糖皮質(zhì)激素治療此病效果顯著，對(duì)患者有促進(jìn)胸腔積液吸收、防止患者胸膜增厚粘連及減少炎癥的滲出的作用。與此同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及用藥方式等方面存在大的分歧與爭(zhēng)議[8-9]。因此，本研究探討糖皮質(zhì)激素不同的給藥形式對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的作用機(jī)制及其臨床療效具有重大意義。

人類(lèi)機(jī)體內(nèi)對(duì)抗結(jié)核分枝桿菌感染主要的免疫細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞，其被結(jié)核分枝桿菌活化后可以產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子于患者的胸膜腔中[10-11]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，IL-2有誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖分化，同時(shí)激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞釋放IFN-γ，發(fā)揮殺滅結(jié)核分枝桿菌的效果，是一種占據(jù)機(jī)體中心地位的免疫應(yīng)答方法[12-13]。活化的淋巴細(xì)胞其表面IL-2R脫落形成SIL-2R，SIL-2R能夠競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合IL-2，競(jìng)爭(zhēng)性抑制T淋巴細(xì)胞增殖[14]。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，可以激活T淋巴細(xì)胞，文獻(xiàn)[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中單核巨噬細(xì)胞被結(jié)核分枝桿菌刺激分泌IL-6。IL-8是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的趨化細(xì)胞因子，在機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫防御中起重要作用[17-18]。糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗炎作用，降低病變區(qū)域的細(xì)胞膜通透性，保護(hù)線粒體，加速胸腔積液中淋巴細(xì)胞凋亡，加速減弱炎性反應(yīng)[19-20]。

綜上所述，與口服糖皮質(zhì)激素比較，胸腔注射糖皮質(zhì)激素能有效抑制胸膜腔內(nèi)細(xì)胞免疫功能，抑制胸膜腔局部的免疫因子表達(dá)，減弱對(duì)整個(gè)機(jī)體的免疫抑制作用，對(duì)結(jié)核性胸膜炎起到更少副作用、更好效果，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用推廣。