賴文霞 單麗興 陳秀提

新生命的孕育與出生是每個(gè)女人最幸福的階段，但是在孕育的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種各樣的變化，由此引發(fā)孕產(chǎn)婦心理和生理的變化，這些變化都將是孕育階段中不可忽略的問(wèn)題，如果沒(méi)有正確的處理與解決，就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，造成孕產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)危及生命健康的問(wèn)題，給家庭帶來(lái)難以承受的壓力與痛苦[1]。子癇是孕產(chǎn)婦特有的疾病，是指懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等癥狀，是妊娠期高血壓疾病的五種狀況之一，為妊娠期特發(fā)疾病，也是導(dǎo)致圍生兒死亡率較高的原因之一[2]。子癇前期是妊娠期婦女的常見(jiàn)疾病，危險(xiǎn)性大，占孕婦死亡的10%～16%。引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)有四種，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、重度子癇前期及妊娠合并心臟病[2]。子癇前期的發(fā)病因素常與營(yíng)養(yǎng)因素、免疫調(diào)節(jié)異常、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素有關(guān)[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早發(fā)型子癇越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，有研究表明，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板凝集，使血壓處于高凝狀態(tài)，容易引發(fā)早發(fā)型子癇，可影響機(jī)體各器官系統(tǒng)[4]。子癇前期發(fā)病孕周早，病情重，圍生兒結(jié)局差，并發(fā)癥和后遺癥嚴(yán)重，所以臨床上為保證母親安全，采用終止妊娠來(lái)解除病因，造成人為的醫(yī)源性早產(chǎn)，且孕產(chǎn)婦的用藥嚴(yán)重受限，臨床往往只能針對(duì)病理生理過(guò)程進(jìn)行對(duì)癥處理，治療效果不佳[5]。子癇前期對(duì)患者危害嚴(yán)重，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿、水腫等，若處理不及時(shí)可誘發(fā)子癇，甚至使孕婦和圍生兒死亡[6]。因此探討一種行之有效的治療方法，在保證母親安全的前提下盡量延長(zhǎng)分娩孕齡，提高胎兒的生存能力迫在眉睫。以往臨床上治療子癇前期常采用的是通過(guò)抗壓藥來(lái)改善血壓，從而達(dá)到治療效果。據(jù)最新科學(xué)研究顯示，以往的單獨(dú)用藥并不能達(dá)到很好的治療效果，聯(lián)合用藥才能更好地提高治療效果[7]。本研究中觀察組患者就是采用聯(lián)合用藥的方式治療子癇前期，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年3月來(lái)本院接受治療的子癇前期患者116例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者或者其家屬知情同意。（3）患者年齡在20～40周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者。（2）中途退出病例。（3）有精神病史或者合并精神疾病患者。（4）對(duì)本次研究藥物有過(guò)敏史或者正在服用對(duì)本研究有干擾性藥物的患者?；颊吣挲g21～36歲，平均（29.7±1.3）歲，孕周28～34周，平均（29.8±0.3）周。根據(jù)不同的治療方式，患者可分為對(duì)照組和觀察組，各58例。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并且同意參與本研究，該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 子癇前期的治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、預(yù)防抽搐，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。

1.2.1 對(duì)照組 采用單純尼卡地平治療，具體為：尼卡地平（生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020773）口服，20～40 mg/次，3次/d。7 d為一個(gè)療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 采用尼卡地平聯(lián)合低分子量肝素治療，尼卡地平用法同對(duì)照組，低分子肝素（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319）0.4 mL，腹壁皮下注射，2次/d。7 d為一個(gè)療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分娩方式。兩組患者的分娩結(jié)局主要包括陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)三類。（2）新生兒評(píng)分。出生1 min后評(píng)分，滿分為10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。（3）蛋白尿的檢測(cè)。所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)（Ⅱ-2B）。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24 h尿蛋白定量，尿蛋白≥3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。

表1 兩組新生兒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組患者平均年齡（30.1±1.4） 歲，平均孕周（30.1±0.2）周；觀察組患者平均年齡（29.8±1.2）歲，平均孕周（29.9±0.4）周。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者血壓水平、尿蛋白發(fā)生情況對(duì)比 治療前，兩組患者的舒張壓、收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的舒張壓、收縮壓水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的蛋白尿發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者妊娠延長(zhǎng)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的妊娠延長(zhǎng)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的血壓水平、尿蛋白發(fā)生情況對(duì)比

表3 兩組患者的妊娠延長(zhǎng)時(shí)間及并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者的分娩結(jié)局比較 觀察組患者的剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率均明顯低于對(duì)照組，陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的分娩結(jié)局比較 例（%）

2.5 兩組患者分娩后臥床休息時(shí)間對(duì)比及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比 觀察組患者分娩結(jié)束后臥床休息的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，同時(shí)觀察組新生兒Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者分娩后臥床休息時(shí)間及新生兒情況對(duì)比（x-±s）

3 討論

妊娠期是每個(gè)育齡期婦女都要經(jīng)過(guò)的人生正常軌跡階段，然而由于社會(huì)生活水平的不斷發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致育齡期的婦女營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)失衡，內(nèi)分泌紊亂尤其是在妊娠期影響巨大，最為引人注意的就是子癇前期，子癇前期是危害妊娠期婦女健康的頭號(hào)殺手[8-9]。有研究顯示，引發(fā)患者發(fā)生子癇前期的主要病理機(jī)制就是高血壓，子癇前期會(huì)引發(fā)人體器官損傷，而要減輕患者的器官損傷最主要的因素就是保證血壓平穩(wěn)。孕婦妊娠本身就是一種炎性反應(yīng)，是一個(gè)慢性過(guò)程，而子癇前期就是將正常的炎性過(guò)程擴(kuò)大化，形成的一種病態(tài)反應(yīng)[10-11]。早發(fā)型子癇前期是孕婦妊娠高血壓疾病之一，也是導(dǎo)致圍生兒死亡率較高的原因之一，屬于妊娠期女性的特發(fā)性疾病，子癇前期以其患病時(shí)間早、病情進(jìn)展速度快、并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，易造成患者多臟器功能的損害，甚至成為導(dǎo)致圍生兒死亡率居高不下的主要原因，使母嬰的健康和生命安全受到了嚴(yán)重的威脅。隨著社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早發(fā)型子癇越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，有研究表明，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血小板凝集，使血壓處于高凝狀態(tài)，容易引發(fā)早發(fā)型子癇[12]。早發(fā)型子癇前期對(duì)患者危害嚴(yán)重，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿、水腫等，若處理不及時(shí)可誘發(fā)子癇，甚至使孕婦和圍生兒死亡。目前臨床上治療子癇前期主要采用解痙、控制血壓和調(diào)節(jié)孕婦心理等期待療法，并常用聯(lián)合藥物來(lái)進(jìn)行治療，本研究中觀察組就是采用尼卡地平聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療，低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。其藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特性與普通肝素不同，肝素是一種廣泛應(yīng)用的抗凝劑，主要用于預(yù)防和治療靜脈血栓[13]。具有注射吸收好、半衰期長(zhǎng)、生物利用度髙、出血副作用少、無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，但是肝素也有很多不良反應(yīng)，例如出血、肝素引起的血小板減少癥、過(guò)敏反應(yīng)等。低分子肝素的特點(diǎn)是分子量小，組分相對(duì)均一，皮下注射吸收比肝素快而規(guī)則，藥動(dòng)學(xué)特征更具可預(yù)見(jiàn)性，生物利用度90%，t1/2長(zhǎng)于肝素，約4 h；而且由于低分子肝素分子量小，與ATⅢ形成復(fù)合物后，與Xa結(jié)合選擇性高，因而選擇性抑制Xa活性，而對(duì)Ⅱa及其他凝血因子作用較弱，不影響已形成的凝血酶，殘存的凝血酶足以保證初級(jí)止血功能，所以抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱[14]。另外血小板減少癥發(fā)生率低于肝素；低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值為2.0～4.0，而普通的肝素為1；出血發(fā)生率低于肝素，腎功能不良的患者仍需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血激酶時(shí)間；骨質(zhì)疏松發(fā)生率低于肝素。尼卡地平又可以稱為硝砒胺甲酯，主要是通過(guò)抑制Ca2+流入血管平滑肌細(xì)胞而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使腦、冠狀動(dòng)脈及腎血流量增加，起到降壓作用[15-16]。在臨床上時(shí)常用于原發(fā)性高血壓、腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥。尼卡地平為第二代新型雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，作用與硝苯地平相似，通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，抑制cAMP磷酸二酯酶使細(xì)胞cAMP水平上升，血管擴(kuò)張，產(chǎn)生明顯的血管擴(kuò)張作用，特別是選擇性地作用于腦血管和冠狀動(dòng)脈，主要擴(kuò)張動(dòng)脈血管，顯著降低心室后負(fù)荷，而靜脈擴(kuò)張作用甚微，另外，尼卡地平還有抑制血小板聚集和血栓形成作用[17-19]?？诜?0%以上被吸收，部分藥物可首次通過(guò)肝臟消除（首過(guò)效應(yīng)），生物利用度60%以上，食物可降低其生物利用度。藥代動(dòng)力學(xué)口服后30 min生效，1 h血藥濃度達(dá)高峰，最大效應(yīng)30 min至1.5 h，維持3 h，血漿半衰期約5 h。90%以上的藥物與血漿蛋白結(jié)合，大部分藥物經(jīng)肝臟代謝滅活，代謝產(chǎn)物或原形由腎臟排泄，小部分隨糞便排出[20]。

本研究的觀察組就是采用兩種藥物聯(lián)合使用的治療方法，結(jié)果可知，治療前，兩組患者的舒張壓、收縮壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的舒張壓、收縮壓水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的蛋白尿發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的妊娠延長(zhǎng)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。另外觀察組患者的剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者分娩結(jié)束后臥床休息的時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)觀察組新生兒Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，用尼卡地平聯(lián)合低分子量肝素治療子癇前期可以明顯改善患者的血壓水平和尿蛋白發(fā)生情況，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且還可以明顯改善患者的妊娠結(jié)局，提高順產(chǎn)率，縮短患者分娩后臥床休息的時(shí)間，同時(shí)還可以增加新生兒Apgar評(píng)分，因此，在臨床上應(yīng)該大力推廣。