何君怡

女性盆底功能障礙的病因比較復(fù)雜，一般多發(fā)生于中老年婦女，常常導(dǎo)致患者排便排尿等障礙，影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，產(chǎn)后以及年輕女性中子宮脫垂的發(fā)病率逐漸增加，但以往的治療方法為手術(shù)切除子宮以及部分宮頸，不能應(yīng)用于有生育要求的年輕女性，且其復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。但目前仍然認(rèn)為手術(shù)是治療嚴(yán)重子宮脫垂的有效方法，且隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，發(fā)明了各種術(shù)式，其中腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)能夠保留患者子宮，不影響患者的生育能力，是目前治療年輕患者子宮脫垂的常用手術(shù)方法[3]。本研究主要探討這兩種手術(shù)方法治療年輕子宮脫垂的效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月于本院就診的年輕子宮脫垂患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者年齡≤45歲；（3）子宮脫垂≥POP-Q Ⅱ級(jí)并要求保留子宮的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能異常；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）患者資料不全；（4）子宮以及附件等存在惡性腫瘤患者；（5）盆腔有炎癥性疾病或嚴(yán)重盆腔粘連患者；（6）凝血功能障礙患者。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為SSLF組和HUS組，各40例。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 SSLF組 采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，于患者右側(cè)宮頸黏膜處注射經(jīng)0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626）稀釋的鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020623，規(guī)格：1 mL︰1 mg）100～200 mL，之后切開(kāi)右側(cè)宮頸黏膜，分離暴露右側(cè)骶主韌帶，并偏右側(cè)縱行切開(kāi)陰道后壁黏膜3～4 cm，首先分離出陰道壁和直腸間隙，再用食指沿陰道直腸間隙向下鈍性分離可見(jiàn)坐骨棘，沿坐骨棘向內(nèi)下滑動(dòng)即可到達(dá)骶棘韌帶，之后置入陰道前后壁拉鉤徹底暴露坐骨棘和骶棘韌帶，用不可吸收線(xiàn)縫合右側(cè)骶棘韌帶和距坐骨棘1.5 cm處，并縫合右側(cè)骶主韌帶上。術(shù)后陰道填碘伏紗布，并置導(dǎo)尿管以及常規(guī)抗生素處理。

1.2.2 HUS組 患者全身麻醉并將其擺成截石位，術(shù)前先評(píng)估患者宮頸長(zhǎng)度，需行宮頸截除術(shù)的患者首先行宮頸部分切除術(shù)，探測(cè)患者宮頸深度以及曲度，沿宮頸黏膜環(huán)形切開(kāi)達(dá)到宮頸間質(zhì)深度。常規(guī)腹部穿刺孔，首先探查患者輸尿管位置以及走行方向，并注射含鹽酸腎上腺素注射液的0.9%氯化鈉溶液于輸尿管與宮骶韌帶之間的腹膜下，將輸尿管推開(kāi)，在宮骶韌帶外側(cè)腹膜打開(kāi)一至宮頸內(nèi)口水平并向上延伸至3～4 cm的切口，不可吸收線(xiàn)縫合宮骶韌帶，最后縫合腹直肌。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)前后POP-Q分度的對(duì)比[5]。0級(jí)：無(wú)脫垂；Ⅰ級(jí)：范圍大于0級(jí)，脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)緣，距處女膜＜1 cm；Ⅱ級(jí)：脫垂最遠(yuǎn)端在距處女膜內(nèi)外緣1 cm處；Ⅲ級(jí)：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜外側(cè)，距處女膜大于1 cm但小于（tvl-2）cm；Ⅳ級(jí)：全部脫垂，脫垂最遠(yuǎn)端大于（tvl-2）cm。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）手術(shù)前后PFIQ-7和PISQ-31評(píng)分。用盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7（PFIQ-7）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低患者生活質(zhì)量越好。盆底器官脫垂/尿失禁性生活調(diào)查問(wèn)卷31（PISQ-31）評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量，包括感情因素、生理因素和性伴侶因素三個(gè)方面，評(píng)分越高患者性生活質(zhì)量越好。（4）術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比，術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者復(fù)發(fā)例數(shù)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及出院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度對(duì)比 兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.110、-0.205，P=0.912、0.837）；與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者POP-Q分級(jí)顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.648、-7.758，P=0.000、0.000），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者手術(shù)近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比（x-±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度對(duì)比 例（%）

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 兩組患者手術(shù)前后PFIQ-7和PISQ-31評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者PFIQ-7和PISQ-31評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后的PFIQ-7和PISQ-31評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比[分，（x-±s）]

2.6 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況對(duì)比 兩組患者術(shù)后1年隨訪，SSLE組患者有1例（2.50%）復(fù)發(fā)，HUS組患者無(wú)復(fù)發(fā)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

子宮脫垂一般發(fā)生于中老年婦女，但產(chǎn)后婦女甚至未生育女性也有發(fā)生[6-7]，而舊式手術(shù)切除子宮雖能治療子宮脫垂，但由于子宮的切除造成了盆腔結(jié)構(gòu)破壞，不僅復(fù)發(fā)率高，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-10]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)均是利用自身的韌帶固定子宮，在恢復(fù)子宮解剖位置的同時(shí)減少對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的破壞，取得了較好的臨床療效。

本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度指標(biāo)點(diǎn)測(cè)定值，兩組患者手術(shù)前后POP-Q分度指標(biāo)點(diǎn)測(cè)定值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，這表明，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)對(duì)子宮脫垂的治療均具有良好的治療效果，且能顯著改善患者生活質(zhì)量。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)是一種經(jīng)典術(shù)式，主要是經(jīng)陰道將宮骶韌帶縫合固定到骶棘韌帶上，拉伸子宮至坐骨棘水平，恢復(fù)患者子宮至解剖位置，改善盆腔結(jié)構(gòu)[11]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)主要通過(guò)腹腔鏡將宮骶韌帶固定并縫合在宮頸的纖維組織上，維持子宮在坐骨棘水平，有效改善患者子宮脫垂[12-13]。這兩種術(shù)式都是通過(guò)牽拉作用將子宮恢復(fù)至正常水平，改善患者盆腔結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)[14]研究提到，通過(guò)對(duì)110例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪證實(shí)，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)不僅能夠有效改善患者子宮脫垂癥狀，還能夠改善患者直腸和膀胱等的能力。而患者子宮脫垂癥狀的顯著改善、盆腔結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，能顯著改善患者生活質(zhì)量，通過(guò)患者性生活水平[15]，這與本研究結(jié)果PFIQ-7和PISQ-31評(píng)分均較治療前顯著改善相符。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低，這提示，兩種術(shù)式均具有較好的安全性。文獻(xiàn)[9，16-17]研究認(rèn)為，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)將薄弱的宮骶韌帶牽拉固定，雖能取得良好的治療效果，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率亦會(huì)有所增加。本研究中HUS組患者復(fù)發(fā)率并未增加，可能由于研究例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，不過(guò)本術(shù)式主要重在對(duì)年輕患者生育能力以及性生活的保護(hù)，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)年輕患者來(lái)說(shuō)仍是效果良好的治療方法。此外，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)有發(fā)生輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這主要與手術(shù)中輸尿管游離的不夠徹底、周?chē)M織牽拉造成輸尿管扭曲等有關(guān)[18]。有研究指出，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)會(huì)改變患者陰道正常的軸位，影響患者的性生活，降低患者的生活質(zhì)量，且易損傷患者周?chē)难苌窠?jīng)等[19]。但本研究中患者手術(shù)均由資歷較深的醫(yī)生完成，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)的患者只有1例出現(xiàn)排尿排便障礙，且兩組患者近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低，這表明，只要操作得當(dāng)，可以盡可能減少患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及出院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且療效相似，這與王玉玲等[20]的研究亦相符。

綜上所述，腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療年輕子宮脫垂均具有良好的臨床效果，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方法。