張子盈 詹潮勇 李華靜

近些年國內(nèi)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院焦慮抑郁癥患者的患病率高達10%[1]，其中多數(shù)患者存在明顯軀體癥狀，因此，焦慮抑郁癥患者基本會行軀體檢查。而早在20多年以前，據(jù)國外調(diào)查顯示，相比于無焦慮抑郁癥患者，患有焦慮抑郁癥患者出現(xiàn)軀體癥狀的概率明顯更大[2]。失眠是焦慮癥患者常見的伴隨癥狀之一，焦慮會引起患者失眠，而失眠又會加重患者的焦慮程度，如此惡性循環(huán)，最終嚴(yán)重影響患者生理及心理健康[3]。本案在利用坦度螺酮治療患者焦慮癥的同時聯(lián)合小劑量奧氮平治療患者失眠癥狀，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2018年7月本院收治的100例焦慮癥伴失眠癥狀的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：與中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）中焦慮障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，HAMA評分不低于14分，且伴隨失眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器質(zhì)性疾病、精神疾病、酒精或藥物依賴、由于其他精神疾病引起焦慮障礙等患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組50例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬知曉本案研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予坦度螺酮（生產(chǎn)廠家：四川科瑞德制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050328） 治 療，3次 /d，10 mg/次； 研 究 組在對照組基礎(chǔ)上加小劑量奧氮平（生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010799）治療，每晚睡前口服2.5 mg。所有患者治療時間均為6周。

1.3 觀察指標(biāo)與評判標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療前與治療1、2、6周的焦慮及睡眠變化情況，比較兩組患者的臨床療效。（1）焦慮情況以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）量表進行評價，得分越高，表明焦慮程度越嚴(yán)重；睡眠變化情況以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進行評價，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。兩量表均由2名經(jīng)一致性培訓(xùn)的精神病學(xué)副主任護師職稱的護理人員進行評定。（2）臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)：HAMA評分減少率超過70%為顯效；HAMA評分減少率25%～70%為有效；HAMA評分減少率低于25%為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組男22例，女28例；年齡18～50歲，平均（37.3±2.5）歲；病程2個月～12年，平均（3.2±1.1）年；文化程度：大學(xué)及以上26例，高中13例，初中7例，小學(xué)及以下4例。研究組男23例，女27例；年齡20～51歲，平均（38.1±2.3）歲；病程1個月～10年，平均（3.1±1.3）年；文化程度：大學(xué)及以上25例，高中12例，初中8例，小學(xué)及以下5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后焦慮情況變化比較 治療前，兩組患者的HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組的HAMA評分均低于治療前（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組的HAMA評分均低于治療前及治療1周后，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6周后，兩組的HAMA評分均低于治療前和治療1、2周后，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者治療前后失眠情況變化比較 治療前，兩組患者的PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組的PSQI評分均低于治療前（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組的PSQI評分均低于治療前及治療1周后，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6周后，兩組的PSQI評分均低于治療前和治療1、2周后，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 兩組患者臨床療效比較 研究組患者的臨床治療總有效率為92.00%，高于對照組的78.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

焦慮本是人們常見的一種情緒狀態(tài)，普通的焦慮情緒屬人機體的一種保護性反應(yīng)[4]。因擔(dān)心某事而去做以減輕焦慮情緒程度的屬生理性焦慮，但若焦慮程度嚴(yán)重，且其與客觀事實及處理存在明顯不符現(xiàn)象或焦慮狀態(tài)持續(xù)時間較長，則會慢慢轉(zhuǎn)化為病理性焦慮，從而引發(fā)焦慮癥[5]。焦慮癥的發(fā)生受多方面因素的影響，包括遺傳因素、不良事件的發(fā)生、個性特征、應(yīng)激因素、軀體疾病等[6]。近些年來，伴隨人們工作及生活節(jié)奏的不斷加快，人們的精神壓力不斷增大，焦慮癥的發(fā)生率逐年上升，發(fā)病人數(shù)不斷增加且發(fā)病人群年齡階段正趨于年輕化[7]。焦慮癥患者發(fā)病后極易出現(xiàn)精神性及軀體性障礙，嚴(yán)重影響患者日常工作與生活，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)自傷、自殺行為。焦慮與失眠還會發(fā)生相互作用，患者存在焦慮情緒，會影響其睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重的就會導(dǎo)致患者失眠；而睡眠不足、睡眠質(zhì)量不好又會影響患者的情緒，致患者產(chǎn)生焦慮癥狀[8]。

表1 兩組患者治療前后HAMA評分比較[分，（x-±s）]

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較[分，（x-±s）]

表3 兩組患者臨床療效比較 例（%）

以往對于焦慮癥患者，在治療過程中多關(guān)注緩解患者焦慮癥狀，文獻[9]研究報道，失眠會加大焦慮癥的發(fā)病及復(fù)發(fā)風(fēng)險，導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷、自殺現(xiàn)象，因此，即使可有效改善患者焦慮癥狀，焦慮伴失眠患者仍存在較大的自傷、自殺風(fēng)險。并且，焦慮癥患者的殘留癥狀即有失眠這一表現(xiàn)，在發(fā)病過程中或病情得到緩解后，失眠仍是焦慮癥患者持續(xù)表現(xiàn)的殘余癥狀之一[10]。因此，針對焦慮癥患者，不僅要重視改善患者的焦慮癥狀，而且還要注重改善患者的睡眠質(zhì)量，消除患者失眠癥狀，以提高患者生活質(zhì)量，并改善患者的遠期預(yù)后[11]。

文獻[12]研究認(rèn)為，焦慮癥的神經(jīng)生物機制主要在于中樞神經(jīng)元突觸間隙的5-HT與去甲腎上腺素遞質(zhì)濃度下降。傳統(tǒng)抗焦慮藥物中含苯二氮 類藥物，可有效對抗焦慮癥狀[13]，但患者的藥物依賴性強，部分患者甚至出現(xiàn)成癮性，且患者對此類藥物存在一定固執(zhí)觀念，藥物依從性較差，導(dǎo)致治療周期延長，這更加大了患者的藥物依賴風(fēng)險。坦度螺酮是一種新型抗焦慮藥物，其可選擇性地作用于腦內(nèi)的5-HT1A受體，通過下調(diào)突觸前膜5-HT1A自身受體密度發(fā)揮作用，平衡5-HT1A與5-HT2A，有效對抗焦慮癥狀[14]。同時，坦度螺酮還具有一定的抗抑郁作用。由于基本不會作用于5-HT1A以外的受體，服用坦度螺酮發(fā)生不良反應(yīng)的概率極低，安全性較高[15]。據(jù)文獻[16]研究報道，坦度螺酮的抗焦慮效果與苯二氮 類藥物阿普唑侖療效相當(dāng)。坦度螺酮藥物副作用較小，避免了患者對藥物產(chǎn)生依賴性，近年的應(yīng)用越來越廣泛，但是起效慢[17]，發(fā)揮作用所需的時間較長，通常要半個月后才能充分發(fā)揮作用，在此期間，患者焦慮癥極可能復(fù)發(fā)，失眠癥狀也可能會加重。

奧氮平是一種新型的非典型抗精神病藥物，其可對5-HT、多巴胺、膽堿等產(chǎn)生拮抗作用，不僅可應(yīng)用于治療精神疾病，而且還可應(yīng)用于治療失眠[18]。當(dāng)前臨床研究已證實，人體的睡眠與5-HT有著密切的聯(lián)系，腦孤束核、中縫核、杏仁核、海馬等處的5-HT與神經(jīng)纖維均會影響人體的睡眠調(diào)節(jié)功能，同時，5-HT還與人體的情感障礙存在一定聯(lián)系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平可阻斷多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，多巴胺能 D1、D2、D3、D4，5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6受體，腎上腺素能α1受體等，且奧氮平的5-HT2A受體親和力較多巴胺要明顯更強，其還可增加接受選擇性血清素，并吸收抑制劑類藥物，以治療連貫性失眠。據(jù)臨床研究表明，奧氮平可阻滯5-HT2A/5-HT2C受體，從而實現(xiàn)增加慢波睡眠的目的，進而可延長患者睡眠時間，緩解患者失眠癥狀。臨床實踐也證明，應(yīng)用奧氮平確實可有效延長患者睡眠時間，保證患者睡眠質(zhì)量，而患者睡眠質(zhì)量的提高又有利于改善患者不良情緒[19]。

本研究比較了單純使用坦度螺酮與坦度螺酮聯(lián)合小劑量奧氮平治療焦慮癥伴失眠癥狀的臨床效果，結(jié)果顯示，相比于單純使用坦度螺酮進行治療的對照組，利用坦度螺酮聯(lián)合小劑量奧氮平進行治療的研究組的臨床治療總有效率明顯更高（92.00%vs 78.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，聯(lián)合用藥的治療效果明顯更佳。分析其原因，奧氮平可幫助患者有效治療失眠癥狀，有利于患者情緒的平穩(wěn)，從而有效緩解患者焦慮癥狀，取得良好療效。另外本研究結(jié)果還顯示，兩組經(jīng)治療后的HAMA及PSQI評分較治療前均有所下降，雖然治療1周的評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組治療 2、6周后的 HAMA及PSQI評分均明顯低于對照組（P＜0.05），此提示，經(jīng)治療，患者焦慮及失眠癥狀明顯改善，且聯(lián)合用藥的改善效果更好。分析其原因，在治療的過程中，將坦度螺酮與小劑量奧氮平聯(lián)合使用，一方面縮短了藥物的顯效時間，使藥物能在短期內(nèi)迅速發(fā)揮其對抗焦慮的作用，從而有效緩解患者焦慮癥狀，同時小劑量奧氮平本身具有改善患者失眠癥狀的效果，當(dāng)患者失眠癥狀得到改善后，患者的焦慮情緒也得到了緩解，從而促進了患者焦慮情緒的逐步消除；而患者焦慮情緒的緩解又反作用于患者睡眠，有效消除了患者失眠癥狀，改善了患者睡眠質(zhì)量，兩者相互促進，形成良性循環(huán)，最終使得患者焦慮及失眠癥狀均消失[20]。需要注意的是，在服藥初期，受藥物副作用影響，部分患者可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者應(yīng)及時咨詢醫(yī)生，避免盲目恐慌，通常地，患者的不良反應(yīng)會在服藥1周左右消失。

綜上所述，針對焦慮癥伴失眠患者，相比于單純使用坦度螺酮進行治療，聯(lián)合使用小劑量奧氮平的臨床療效更佳，可更快且有效緩解患者焦慮及失眠癥狀，提高焦慮癥患者生活質(zhì)量，并減少不必要的醫(yī)療資源的浪費，值得在臨床中推廣應(yīng)用。