耿昌年， 蔡衛(wèi)明， 朱鵬飛

江蘇省靖江市人民醫(yī)院手足外科，靖江 214500

嚴(yán)重肢體損傷常發(fā)生于交通、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)等事故中，保全肢體是絕大多數(shù)患者及家屬的迫切愿望，但由于傷情、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)能力等原因，仍有一部分患者無法保肢或保肢失敗。2008年1月至2018年3月，我科共收治嚴(yán)重肢體損傷患者100余例，其中10例患者保肢失敗，現(xiàn)對這10例患者保肢失敗的原因作一總結(jié)，以期為臨床提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男性8例、女性2例，年齡8～75歲，平均49.4歲；上肢損傷2例，下肢損傷8例；車禍碾壓傷4例，機(jī)器致傷2例，重物壓傷3例，藏獒咬傷1例；大面積軟組織缺損4例，涉及血管神經(jīng)損傷8例。10例患者熱缺血時間4～6 h，平均4.2 h；肢體損傷嚴(yán)重程度評分(MESS)評分6～9分；最長治療時間2年。

1.2 臨床診治及保肢方案 所有患者首先判斷生命體征是否平穩(wěn)，有無重大合并傷。予糾正失血性休克、補(bǔ)充血容量，在維持基本生命體征、全身情況穩(wěn)定后，評估肢體損傷程度，進(jìn)行保肢手術(shù)。一期徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，尤其是失活的肌肉組織不能姑息，清創(chuàng)時注意保護(hù)血管和神經(jīng)。先恢復(fù)骨組織的連續(xù)性和穩(wěn)定性，采用外固定支架和鋼板內(nèi)固定。血管修復(fù)是保肢的關(guān)鍵，需要時移植血管。骨骼、神經(jīng)、血管修復(fù)后，予以皮膚軟組織覆蓋，如皮膚軟組織缺損較多，行鄰近皮膚肌肉轉(zhuǎn)位，優(yōu)先覆蓋血管神經(jīng)骨骼，殘余較大創(chuàng)面予創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流(vaccum sealing drainage,VSD)治療；二期行植皮或皮瓣修復(fù)。

2 結(jié) 果

結(jié)果(表1)表明：10例保肢失敗患者中，1例于術(shù)后3 d內(nèi)因血管因素導(dǎo)致壞死而截肢，1例因繼發(fā)大面積腦梗死發(fā)生昏迷而放棄治療，2例因繼發(fā)慢性骨髓炎、長期傷口不愈而延期截肢，2例因生理和心理上無法面對多次手術(shù)、對治療失去信心而中途截肢，2例因后期功能基本喪失又無法穿戴假肢而截肢。

3 討 論

對于保肢失敗的患者，不僅身體上痛苦，心理上也有巨大傷害，經(jīng)濟(jì)上需承受巨大壓力[1]。導(dǎo)致患者截肢的危險因素眾多，本研究所指的保肢失敗主要有以下2種情況：一種是保肢手術(shù)后肢體未能成活，另一種是肢體雖成活但由于引起嚴(yán)重并發(fā)癥、中途放棄保肢或后期肢體功能差、畸形嚴(yán)重而延期截肢[2]。

3.1 保肢未能成活的原因分析 嚴(yán)重?fù)p傷肢體軟組織毀損較多，清創(chuàng)中切除大部分軟組織后，吻合或移植修復(fù)的血管缺乏良好的皮膚覆蓋及軟組織床保護(hù)，直接走行于皮膚與骨組織間或鋼板等內(nèi)固定物表面，失去正常的內(nèi)環(huán)境，發(fā)生痙攣、栓塞而導(dǎo)致肢體壞死。缺乏軟組織床的彈性緩沖，堅硬的骨組織棱角、骨折塊、鋼板的側(cè)緣均可能對血管造成壓迫，阻斷血流，尤其是在肢體腫脹、敷料包扎過緊時更易發(fā)生。如果血管本身有挫傷而未切除，尤其是內(nèi)膜損傷，血管吻合后可暫時通暢，但損傷的內(nèi)膜上逐漸有血栓形成，導(dǎo)致血供障礙。感染、大面積組織壞死。急性期感染一般發(fā)生在術(shù)后3～5 d，創(chuàng)傷后貧血、低蛋白血癥、機(jī)體免疫力下降、局部血液循環(huán)差都是易感因素，一旦發(fā)生感染，常導(dǎo)致血管栓塞、肢體壞死[3]。經(jīng)切開引流和抗生素治療，仍有難以控制的感染，如發(fā)生敗血癥、氣性壞疽，危及生命，需當(dāng)機(jī)立斷，予以截肢。

表1 10例保肢失敗原因分析

MESS:肢體損傷嚴(yán)重程度評分；VSD：創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流

3.2 中途放棄保肢或延期截肢的原因分析

3.2.1 全身性并發(fā)癥 腎功能衰竭是保肢失敗常見的致死原因。長時間休克狀態(tài)腎缺血以及清創(chuàng)不徹底致毒素吸收均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。腎功能衰竭一旦發(fā)生，應(yīng)盡早截肢，保全生命。本組1例老年女性患者因藏獒咬傷致小腿長段毀損離斷，因既往有高血壓病史，再植術(shù)后2 d出現(xiàn)大面積腦梗死、昏迷不醒，家屬放棄治療，出院后死亡?；颊吣挲g大、有高血壓病史、患肢損傷重、失血多，是否再植應(yīng)慎重考慮。

3.2.2 患者無法耐受長期治療 在創(chuàng)傷治療早期，患者保肢欲望強(qiáng)烈，但保肢治療周期長，將面臨多次手術(shù)，可能需經(jīng)歷多次擴(kuò)創(chuàng)、游離植皮、游離皮瓣、交腿皮瓣修復(fù)、功能重建、康復(fù)訓(xùn)練、整形、內(nèi)固定取出等長期治療過程，導(dǎo)致作為植皮及皮瓣的供區(qū)軀干及健肢也傷痕累累，而瘢痕增生嚴(yán)重影響美觀。這一過程所帶來的病痛折磨，使部分患者失去繼續(xù)治療的決心，而中途放棄治療。

3.2.3 長期炎癥 創(chuàng)面大、組織損傷重、局部血液循環(huán)差是導(dǎo)致慢性骨髓炎的重要原因。長期炎癥刺激可引起局部皮膚惡變、貧血、低蛋白血癥。長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、功能喪失，最終在治療上陷于困境、心理上失去信心，導(dǎo)致截肢。

一些損傷嚴(yán)重強(qiáng)行保肢的患者，雖經(jīng)過多次手術(shù)勉強(qiáng)保留了肢體，但后期功能很差，甚至無功能、無感覺，又影響假肢的佩戴，不能達(dá)到預(yù)期的治療效果。保肢的最終目的是保存或重建無痛、有功能并有一定保護(hù)性感覺的肢體[4]。因此，血管吻合成功、建立了血液循環(huán)不等于再植成功，更不能說明保肢成功，后期并發(fā)癥的處理、缺損創(chuàng)面的修復(fù)、功能的重建、正確的心理疏導(dǎo)更為重要。

3.2.4 心理壓力 長時間的治療、多次手術(shù)產(chǎn)生的生理上的痛苦、巨大的醫(yī)療費(fèi)用壓力、長期臥床處于一個相對封閉的病室均可以進(jìn)一步加重患者的心理壓力，使其出現(xiàn)不同程度的心理疾病，產(chǎn)生應(yīng)激性障礙[5]。本組中10例均出現(xiàn)不同程度的失眠，其中2例出現(xiàn)短暫的幻覺、1例出現(xiàn)癔癥。治療困難或繼發(fā)各種并發(fā)癥時，心理疾病發(fā)生率更高，此時患者及家屬易對醫(yī)師的治療技術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑，對治療失去信心，產(chǎn)生消極情緒，常主動提出截肢要求。

3.3 保肢失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 目前普遍使用的MESS評分系統(tǒng)將評分大于7分作為截肢的指征[6]。戰(zhàn)杰等[7]分析59例(61肢)保肢治療效果后認(rèn)為，MESS評分7～9分的嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體也可試行保肢，保肢成功率達(dá)68.3%。國外學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重肢體損傷選擇保肢還是截肢，不能完全依賴評分系統(tǒng)，應(yīng)綜合考慮創(chuàng)傷、患者及醫(yī)師3個方面因素，避免盲目保肢[8]。

綜上所述，本研究保肢失敗的主要原因是保肢指征較寬，對后期治療的困難預(yù)估不足，對如患者年齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)承受能力、心理狀態(tài)以及患者對治療結(jié)果的期望值等缺乏正確的評估。這些問題均值得臨床重視。