趙繪萍，劉璐，蔣高民

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科，吉林 吉林 132013）

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1]，是指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）和腦梗死，其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病及椎基底動脈血栓栓塞性疾病[2]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，后循環(huán)缺血患者日益增多，且年輕化，嚴(yán)重困擾著患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，因此，要求醫(yī)務(wù)人員拿出一套切實(shí)可行的病因診斷方案，保證此類患者早診斷，早治療。只有診斷明確，治療才能及時(shí)、有效，這就使診斷手段顯得尤為重要。隨著影像設(shè)備的迅猛發(fā)展，影像診斷在PCI的診斷中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，影像診斷手段紛繁復(fù)雜，如何合理應(yīng)用影像手段，使PCI診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、有效是擺在影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生面前的課題。本研究著眼于將先進(jìn)的影像學(xué)檢查手段應(yīng)用于PCI患者，總結(jié)其敏感性、特異性，進(jìn)而得出PCI影像學(xué)檢查方法的優(yōu)勢與不足，總結(jié)出PCI影像學(xué)篩查基本流程，應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確診斷，進(jìn)而合理有效治療，為患者解除病痛，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

后循環(huán)缺血病例篩查標(biāo)準(zhǔn)：①后循環(huán)缺血的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。②后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶及Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。由神經(jīng)科?？漆t(yī)生根據(jù)后循環(huán)缺血的癥狀、體征進(jìn)行病例篩選，選取發(fā)病7 d以內(nèi)，首次發(fā)病或曾經(jīng)發(fā)病但未遺留神經(jīng)功能缺損的患者。

以住院患者為研究對象，收集2015年8 月‐2017年8月符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例101例，其中男53例，女48例；年齡38～72歲，中位年齡52歲。

1.2 儀器設(shè)備

磁共振設(shè)備：GE Signa HDxt 1.5T，彩超設(shè)備 ：東芝 ARIETTA70。

1.3 檢查方法

1.3.1 頭部MRI檢查技術(shù)參數(shù)：軸位T1-FLAIR（TR1700，TE20，TI720），矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)（NEX）：2；T2WI（TR6000，TE85），矩陣 320×320，激勵(lì)次數(shù)（NEX）：1.5；T2-FLAIR（TR8500，TE160，TI2100），矩陣256×192，NEX=1；視野（FOV）均為22cm×22cm。矢狀位T2WI（TR4000，TE100），視 野（FOV）：24cm×24cm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)（NEX）：1。層厚均為5.0mm，間隔1.5mm，掃描范圍顱底至顱頂。

1.3.2 頭部彌散成像（DWI）檢查 頭部彌散成像（diffusion weighted imaging, DWI）檢查軸位掃描，b值=1 000，NEX=2；通過功能軟件，自動生成表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。

1.3.3 頭部灌注成像（PWI）檢查 頭部灌注成像（perfusion weighted imaging, PWI）檢查高壓注射器靜脈注入Gd-DTPA（2ml/kg），生理鹽水20ml，流速3.5ml/s，延遲5 s后，進(jìn)行PWI成像，通過功能軟件自動生成腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、平均通過時(shí)間（mean transmit time,MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）圖像。

1.3.4 頭頸部對比增強(qiáng)磁共振血管成像（CEMRA）檢查 頭頸部對比增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast enhancement magnetic resonance angiography, CE-MRA）檢查：采用頭頸聯(lián)合線圈，高壓注射器靜脈注入Gd-DTPA（2 ml/kg），生理鹽水20 ml，流速3.5 ml/s，時(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測主動脈弓，進(jìn)行頭頸部MRA成像，通過MIP軟件進(jìn)行血管分 析。

1.3.5 頸部血管彩超及經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）檢查 頸部血管彩超及經(jīng)顱彩色多普勒超 聲（transcranial color-coded duplex sonography,TCCS）線陣與凸陣頭聯(lián)合應(yīng)用，經(jīng)枕窗探查，距分叉部近端約1.5 cm處及遠(yuǎn)端約1.0～5.0 cm處，聲束盡量與血管平行，聲束線與血流方向夾角≤60°，測量各條血管的流速度與搏動指數(shù)。頸部彩超（color Doppler ultrasound, CDU）：線陣與凸陣頭聯(lián)合應(yīng)用，患者仰臥位，從頸根部向上連續(xù)地掃查頸部椎動脈，觀察椎動脈的起源、走行、顱外段椎動脈管徑、有無粥樣斑塊及血流動力學(xué)指標(biāo)等。

1.3.6 顱外段椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①椎動脈起始段峰值流速＞175 cm/s；②椎間隙段峰值流速與起始段峰值流速比值＞2。椎動脈分為4段：V1：椎前部，由鎖骨下動脈起始點(diǎn)至C6橫突孔下緣水平；V2：橫突孔部，C6橫突孔下緣至C2橫突孔上緣；V3：寰椎部，C2橫突孔上緣至寰枕后膜入口進(jìn)入硬膜處；V4：顱內(nèi)段，從寰枕膜入口進(jìn)入硬膜直與對側(cè)椎動脈匯合形成基底動脈。V2段椎動脈從C6～7水平入橫突孔進(jìn)入者看作正常，從其他節(jié)段入橫突孔者稱做變異。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)

走路不穩(wěn)9例，走路不穩(wěn)伴肢體運(yùn)動障礙9 例，走路不穩(wěn)伴肢體運(yùn)動障礙及眼震2例，走路不穩(wěn)伴眼震2例，飲水嗆咳3例，眩暈32例，眩暈伴視物模糊26例，偏身感覺異常8例，視物不清10 例。

2.2 后循環(huán)缺血病因

腦梗死78例，PWI均顯示為陽性；MRI顯示陽性72例，6例為急性期（發(fā)病6～8 h）腦梗死，MRI顯示陰性；DWI顯示陽性77例，1例為超急性期（發(fā)病1 h）腦梗死，DWI顯示為陰性；23 例MRI、DWI、PWI均為陰性，臨床診斷為TIA。后循環(huán)缺血病因及MR相關(guān)檢查結(jié)果見表 1。

表1 后循環(huán)缺血病因及MR相關(guān)檢查結(jié)果 例

2.3 PCI患者后循環(huán)供血?jiǎng)用}相關(guān)影像學(xué)檢查

2.3.1 雙側(cè)椎動脈、基底動脈、大腦后動脈CEMRA檢查結(jié)果 所有血管顯影清晰，右側(cè)椎動脈101例，狹窄33例，變異3例，迂曲42例；左側(cè)椎動脈101例，狹窄30例，變異4例，迂曲40例；基底動脈101例，狹窄3例，閉塞2例，變異2例，迂曲5例；右側(cè)大腦后動脈101例，狹窄5例，變異8例；左側(cè)大腦后動脈101例，狹窄6例，變異9例。見表2。

表2 雙側(cè)椎動脈、基底動脈、大腦后動脈CE-MRA檢查結(jié)果 例

2.3.2 雙側(cè)椎動脈顱外段CDU檢查結(jié)果 血管顯影良好，右側(cè)椎動脈101例，狹窄24例，動脈硬化44例，迂曲走行39例，完全閉塞2例。左側(cè)椎動脈101例，狹窄22例，動脈硬化48例，迂曲走行36例，閉塞3例。見表3。

表3 雙側(cè)椎動脈顱外段CDU檢查結(jié)果 例

2.3.3 基底動脈、大腦后動脈及椎動脈顱內(nèi)段TCCS檢查結(jié)果 基底動脈101例，雙側(cè)大腦后動脈及椎動脈各101例。基底動脈狹窄5例，閉塞1 例 ；右側(cè)大腦后動脈狹窄7例，左側(cè)大腦后動脈狹窄8例，均無閉塞；右側(cè)椎動脈狹窄9例，閉塞1例，左側(cè)椎動脈狹窄8例，閉塞1例。見表4。

表4 基底動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內(nèi)段TCCS檢查結(jié)果 例

2.4 關(guān)于椎基底動脈狹窄3種血管檢查方法比較

椎動脈V1段狹窄，CDU檢查陽性例數(shù)為41 例，CE-MRA 36例；椎動脈V2段狹窄，CDU 10例，CE-MRA 6例；V3段兩種檢查結(jié)果均顯示無狹窄；V4段，TCCS顯示19例，CE-MRA顯示21例；基底動脈狹窄，TCCS顯示6例，CE-MRA顯示5例。見表5。

表5 3種檢查方法檢出椎基底動脈狹窄比較 例

3 討論

3.1 MRI、DWI及PWI在后循環(huán)缺血診斷價(jià)值比較

所有病例均在發(fā)病7 d內(nèi)接受MRI、DWI及PWI檢查，表1結(jié)果顯示，PWI陽性率77.23%，DWI 76.23%，MRI 71.28%。本組研究中，所有T1A患者（23例），臨床主要表現(xiàn)為眩暈、一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動異常，24 h消失，MRI、DWI及PWI檢查均為陰性；部分PCI患者以眩暈為主要表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長，2～5 d，MRI檢查陰性13例、DWI檢查陰性7例，PWI檢查均為陽性。本組研究結(jié)果可以看出，對于持續(xù)時(shí)間較短的TIA患者，MRI、DWI及PWI無差異，對于持續(xù)時(shí)間長且癥狀相對較輕的PCI患者，PWI檢出陽性率高于DWI，DWI高于MRI，因此對于這部分患者，3種檢查方法聯(lián)合檢查可提高疾病檢出率，但PWI檢出率雖高，需要注入造影劑，費(fèi)用較高，風(fēng)險(xiǎn)增加；DWI檢出率略低于PWI，但其操作簡單，檢查時(shí)間短，無風(fēng)險(xiǎn)；因此，對于大多數(shù)PCI患者，MRI聯(lián)合DWI為一種有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法。

3.2 CE-MRA與CDU、TCCS在后循環(huán)缺血診斷價(jià)值比較

本組病例采用動態(tài)CE-MRA對后循環(huán)缺血患者進(jìn)行檢查，圖像質(zhì)量清晰，整體、直觀顯示血管形態(tài)，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)華法林－阿司匹林治療有癥狀顱內(nèi)疾病試驗(yàn)提出的方法計(jì)算血管狹窄程度[4]，將血管狹窄程度劃分為：正?！p度狹窄（0%～29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和閉塞，顯示后循環(huán)血管狹窄比例分別為：雙側(cè)椎動脈81.82%，基底動脈3.89%，雙側(cè)大腦后動脈14.29%；CDU只能觀察椎動脈顱外段，可直接觀察其有無起源異常、走行有無變異、有無狹窄及斑塊形成，對于斑塊的顯示優(yōu)于MRA檢查，在狹窄血管檢出率方面，與MRA相仿；TCCS檢查只是針對顱內(nèi)血管，可補(bǔ)充CDU只能檢測頸部血管的不足，與CDU聯(lián)合應(yīng)用可取長補(bǔ)短，增加病變血管檢出率及準(zhǔn)確性。椎動脈是后循環(huán)的主要供血血管，動脈粥樣硬化病變多發(fā)生于椎動脈起始段和入顱段[5]，3種檢查方法比較，CE-MRA圖像清晰直觀，可整體觀察血管起源、走行及狹窄情況，客觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確率高，但不足之處為一方面需要注入造影劑，有一定風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，對于有幽閉恐懼癥及體內(nèi)有金屬植入物等不適宜MRI檢查人群不能進(jìn)行此項(xiàng)檢查，因此，臨床應(yīng)用有一定局限性。TCCS及CDU聯(lián)合使用對后循環(huán)顱內(nèi)外血管檢測全面，操作簡單，價(jià)格低廉，不足之處在于受操作者個(gè)人水平影響較大，影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。

3.3 后循環(huán)缺血合理的影像學(xué)篩查流程

目前，對于后循環(huán)缺血影像學(xué)檢查方法包括：頭部 MRI、DWI、PWI、TCCS、頸部 CDU及頭頸部CE-MRA，本組研究結(jié)果顯示MRI、DWI應(yīng)該為后循環(huán)缺血基本檢查方法，無輻射，對缺血敏感性高，PWI對缺血的敏感性更高，但需要注入造影劑，Ostrem等[6]報(bào)道在進(jìn)行動脈內(nèi)組織纖溶酶原激活劑溶栓治療急性基底動脈閉塞過程中，發(fā)現(xiàn)PWI-DWI不匹配也可以在PCI包括腦干清楚地顯示，溶栓治療后，隨著病情的好轉(zhuǎn)，PWI低灌注區(qū)域縮小。這兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的最大優(yōu)點(diǎn)是不但能在超急性期對腦梗死進(jìn)行定位、定性診斷，而且還能顯示梗死區(qū)腦組織的存活狀態(tài)。通過本組數(shù)據(jù)分析，TCCS對顱內(nèi)后循環(huán)血管顯示清晰，操作簡單，可顯示血流情況，但受顱骨厚度、顱內(nèi)動脈走形及人為因素影響較大，本組病例對顱內(nèi)椎動脈及基底動脈診斷陽性率與MRA相比，無明顯差異，與本組病例操作醫(yī)師均為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，診斷準(zhǔn)確率較高有關(guān)。頸部CDU對椎動脈V1～V3段顯示及狹窄情況檢出率與CE-MRA無明顯差異，但CDU顯示斑塊細(xì)節(jié)較好，可協(xié)助斑塊成分分析。MRA、TCCS和CDU這3種檢查方式方便且無創(chuàng)傷性，能從不同角度反映血管生理性異常、病理和血液動力學(xué)改變[7-8]。3種檢查方式聯(lián)合診斷后循環(huán)缺血能為臨床診斷提供更加全面的客觀依據(jù)。綜上所述，總結(jié)PCI影像學(xué)篩查流程如圖1。

圖1 后循環(huán)缺血影像學(xué)篩查流程圖