高歡歡

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

腦性癱瘓俗稱腦癱，是指患兒出生后1月內(nèi)大腦未成熟階段因非進(jìn)行性腦損傷而引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征，是小兒時(shí)期最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病病變部位在腦，累及四肢，常有智力缺陷、癲癇、行為異常等表現(xiàn)[1-2]。腦癱根據(jù)臨床表現(xiàn)分痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型等6種類型，其中痙攣型在臨床上最常見[3]。臨床上常用的康復(fù)治療均是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，訓(xùn)練手法較為單一，且對(duì)于深層次的核心肌群的肌力及運(yùn)動(dòng)感覺訓(xùn)練效果不佳。懸吊訓(xùn)練主要以持久改善患者肌肉骨骼疾病為主要目的，包括主動(dòng)治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并結(jié)合引導(dǎo)式教育、神經(jīng)發(fā)育療法及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。懸吊訓(xùn)練可激發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)興趣調(diào)動(dòng)其深部感官協(xié)調(diào)能力，目前對(duì)于懸吊訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒下肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能的影響方面的研究較少報(bào)道，本文開展相關(guān)研究旨在為懸吊訓(xùn)練的臨床訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年10月‐2017年9月接診的140例痙攣型腦癱患兒進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[4]中痙攣型腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神智清醒，有正常的交流能力，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；③運(yùn)動(dòng)水平發(fā)展到可保持四點(diǎn)位的痙攣型腦癱；④患兒家屬已獲知情同意；⑤年齡3～9歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癲癇患兒；②合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患兒；③惡性腫瘤患兒；④依從性差不愿意配合治療的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，每組各70例。其中對(duì)照組男性39例，女性31例；年齡3～9歲，平均（4.23±2.01）歲；身高（106.38±4.52）cm；體重（15.11±1.79） kg。觀察組男性37例，女性33例；年齡3～8歲，平均（4.41±2.29）歲；身高（109.32±4.12） cm；體重（15.32±1.45）kg。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，以Bobath技術(shù)、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)和強(qiáng)制性誘導(dǎo)等運(yùn)動(dòng)療法為主進(jìn)行下肢肌力、腰背部肌力及髖膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練（包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、牽拉痙攣肌群訓(xùn)練）以抑制異常肌痙攣。同時(shí)進(jìn)行站立、撐起坐下、爬行訓(xùn)練、跪立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等基礎(chǔ)動(dòng)作訓(xùn)練及體位轉(zhuǎn)換、重心轉(zhuǎn)移和平衡協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，并上下樓梯以增加肌肉力量。

觀察組在此基礎(chǔ)上行懸吊訓(xùn)練，首選進(jìn)行弱鏈測試，根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行訓(xùn)練：①患兒取仰臥位，雙手放松自然放于體側(cè)，將懸吊帶置踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)放松充分伸展，輕輕擺動(dòng)下肢。②髖關(guān)節(jié)屈曲及伸展訓(xùn)練：患兒仰臥，并在頭下置一軟枕，在髖關(guān)節(jié)軸向進(jìn)行懸吊同時(shí)將窄帶置于膝部，將膝部及髖部吊起使腿部水平，引導(dǎo)患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、抬臀及伸膝等運(yùn)動(dòng)，為保證患兒動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，在訓(xùn)練時(shí)健側(cè)同時(shí)進(jìn)行。③膝關(guān)節(jié)屈伸展訓(xùn)練：患兒側(cè)臥，頭下墊一軟枕，將膝關(guān)節(jié)軸向懸吊，同時(shí)吊起踝關(guān)節(jié)使腿保持水平，讓患兒進(jìn)行主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。④仰臥橋：患兒仰臥，雙手置胸前，窄帶置腓骨近端，調(diào)整吊帶高度使患者骨盆上抬保持身體伸直，最后回復(fù)起始狀態(tài)。⑤蹲起訓(xùn)練：患兒雙手抱胸，健側(cè)下肢踝部懸吊，患側(cè)下肢屈曲做屈膝、伸膝運(yùn)動(dòng)。⑥蹬踏訓(xùn)練：將踏板置于吊帶中，患兒患側(cè)足部置踏板上，雙上肢握懸吊繩，下肢向上蹬以完成動(dòng)作，安置踏板時(shí)根據(jù)患兒力量調(diào)節(jié)踏板高度。⑦步行控制訓(xùn)練：懸掛多功能平行棒，患兒站立，雙手分別握住多功能棒，康復(fù)技師站于患兒前/后，通過推拉多功能棒以引導(dǎo)患兒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及重心轉(zhuǎn)移。兩組患兒每天訓(xùn)練60 min，療程為兩個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患兒下肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及康復(fù)效果。康復(fù)效果判定根據(jù)Fugl-Meyer評(píng) 估 量 表（Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA）評(píng)分及肌痙攣評(píng)級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本恢復(fù)：FMA在80分及以上，肌痙攣降至1級(jí)，步態(tài)恢復(fù)正常；顯效：FMA積分增加30分，肌痙攣降至2級(jí)，步態(tài)明顯好轉(zhuǎn)；有效：FMA積分增加30分，肌痙攣下降超過1級(jí)，步態(tài)異常有所改善；無效：癥狀無改善甚至加重。下肢肌張力采用改良Ashworth量 表[5]（Modified Ashworth Scale, MAS） 進(jìn) 行 測評(píng)：0級(jí)：無肌張力增高；1+級(jí)：肌張力稍高，被動(dòng)屈伸機(jī)體時(shí)有“卡頓”感。并在關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion, ROM）最后出現(xiàn)極小阻力；1級(jí)：肌張力稍高，被動(dòng)屈伸機(jī)體時(shí)有“卡頓”感，并在小于后1/2 ROM內(nèi)持續(xù)伴有小阻力；2級(jí)：肌張力明顯升高，在大于1/2 ROM內(nèi)阻力明顯，但仍可被動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)：肌張力顯著升高，被動(dòng)活動(dòng)受限；4級(jí)：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位。肢體運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer評(píng)分[6]對(duì)患兒干預(yù)前及療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，該量表分為上肢功能與下肢功能兩部分，其中上肢功能33 項(xiàng)共66分，下肢功能17項(xiàng)共34分。得分越高運(yùn)動(dòng)功能越好，根據(jù)量表評(píng)分結(jié)果50分以下者為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95 分為中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為無障礙。平衡能力采用Berg平衡量表[7]（Berg Balance Scale, BBS）進(jìn)行測評(píng)，該表共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，得分越高平衡功能越好，低于40分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該表組間信度為0.941～0.977，組內(nèi)信度為 0.963～0.988，且在 95%可信區(qū)間集中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)效果對(duì)比 例（%）

2.2 兩組患兒下肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能比較

治療后兩組MAS明顯降低（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（t =-3.269，P =0.07）。治療后兩組FMA、BBS明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高更明顯（t =2.716，P =0.027；t =3.165，P =0.009）。見表2。

表2 兩組下肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能對(duì)比（±s）

表2 兩組下肢肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) MAS/級(jí) FMA/分 BBS/分觀察組 70治療前 4.02±0.23 37.63±8.41 36.28±6.27治療后 2.85±0.16 79.33±10.19 50.22±7.31 t值 4.127 -7.542 -4.392 P值 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 70治療前 3.92±0.17 36.93±7.16 37.16±6.13治療后 3.31±0.20 67.83±9.07 45.73±6.82 t值 2.692 -5.332 -3.039 P值 0.028 0.000 0.010

3 討論

腦癱患兒是受孕嬰兒因非進(jìn)行性腦損傷及發(fā)育缺陷而引起的綜合征，主要是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損而導(dǎo)致異常構(gòu)成及生長、發(fā)育，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、語言、智力及精神等方面的障礙，其中運(yùn)動(dòng)障礙是導(dǎo)致患兒殘疾的主要原因，也是患兒父母所最關(guān)心的問題。痙攣型腦癱的患兒因患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而習(xí)慣性利用健側(cè)肢體，長期如此將引起患兒兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)等能力出現(xiàn)差異而導(dǎo)致步態(tài)異常。兩側(cè)肌力差距明顯，患側(cè)下肢的彈跳力及腰部肌群肌力均較差。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練主要進(jìn)行按摩或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)于軀干肌力訓(xùn)練僅注重腰、腹部淺層大肌群的力量訓(xùn)練，對(duì)于屈伸方面的訓(xùn)練不足，同時(shí)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于軀干肌群的協(xié)調(diào)訓(xùn)練也不足，對(duì)患兒的平衡及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)幫助不大。懸吊訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練不相違背，以循序漸進(jìn)的方式借助兒童懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（95.71% vs. 85.71%，P＜0.05）。懸吊訓(xùn)練與枯燥的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練不同，有早期刺激干預(yù)裝置、吊床、海盜船及輔助爬行裝置等眾多的裝置，可充分調(diào)動(dòng)兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的興趣，提高患兒對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的配合度，達(dá)到在游戲中訓(xùn)練、訓(xùn)練中游戲的目的。懸吊訓(xùn)練的核心是神經(jīng)肌肉激活技術(shù)，即運(yùn)動(dòng)的目的并非強(qiáng)健肌肉而是激活神經(jīng)對(duì)于肌肉的控制，通過懸吊訓(xùn)練使患兒的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被激活，將處于休眠狀態(tài)的肌肉被激活，重新建立正確的運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)的目的[8]。治療后兩組MAS明顯降低（P＜0.05），但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。治療后兩組FMA、BBS明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。人體在維持平衡時(shí)按解剖部位可分兩個(gè)層面調(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)機(jī)體受較小外力干擾時(shí)，可通過屈伸、旋轉(zhuǎn)等方式保持平衡，而當(dāng)受到較大外力干擾時(shí)，軀干調(diào)節(jié)能力達(dá)到極限則需要通過跨步、跳躍等方式以保持平衡，大量研究結(jié)果顯示懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯改善肌肉深層多裂肌及腹橫肌的功能，對(duì)于腰椎的穩(wěn)定性有較大的提高作用，同時(shí)對(duì)于坐位、行走及站立轉(zhuǎn)移等的平衡能力也有較大的改善作用。對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)及下肢肌張力方面，懸吊訓(xùn)練可對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)較少使用的深層穩(wěn)定肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可改善肌肉的協(xié)調(diào)及收縮能力。有研究顯示懸吊訓(xùn)練可明顯降低腦癱患兒腓腸肌張力、膝過伸角度及足背屈角，本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致。

綜上所述，懸吊訓(xùn)練較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高痙攣型腦癱患兒下肢肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能，可作為一種常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在腦癱患兒康復(fù)中推廣使用。