閆付慶，黃雪暉

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473000）

食道癌為臨床上發(fā)生率較高的惡性腫瘤，多 以進行性吞咽困難癥狀為主，該病具有患病率高、死亡率高等特點，對人們生活質(zhì)量、身體健康威脅較大[1-2]。目前食道癌治療以外科手術(shù)為主，其中開放手術(shù)屬于既往臨床使用率較高的術(shù)式，但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，其對患者機體創(chuàng)傷較大，極易對患者機體免疫功能造成影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。近年來，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，促使胸腔鏡手術(shù)在食道癌治療中逐漸推廣，經(jīng)諸多研究證實，較傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，逐漸受到患者與醫(yī)師的一致關(guān)注[5-7]。鑒于此，本研究將觀察胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對食道癌患者術(shù)后疼痛及免疫功能的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年11月‐2017年10月本院治療的98 例食道癌患者作為研究對象，將其依照隨機數(shù)表法分為兩組，均49例，本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。觀察組：女、男各20例、29例；年齡43～79 歲，平均（60.58±4.13）歲；病程 10 個月～4 年，平均（1.52±0.37）年；體重指數(shù)（body mass index,BMI）21～27 kg/m2， 平 均（24.60±1.55） kg/ m2。對照組：女、男各22 例、27 例；年齡45～78歲，平均（60.46±4.08） 歲；病程 10 個月 ～5年，平 均（1.60±0.35） 年；BMI 21～28 kg/ m2， 平 均（24.63±1.52）kg/m2。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢測確診，且為胸段食道癌；②無精神疾病且可與醫(yī)師正常交流；③未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、外侵現(xiàn)象者；④ 均可積極配合臨床治療與隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對胸腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)不耐受者；②嚴(yán)重肝、腎功能不良者；③自身免疫性疾病、全身感染性疾病者；④近期內(nèi)接受過外科手術(shù)治療者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

觀察組行胸腔鏡手術(shù)，患者實施氣管插管全身麻醉，并取左側(cè)臥位，取長約10 mm切口于腋后線與劍突水平交界部位，并將trocar置入，隨后于腋后線與肩胛下角線第6肋間、腋下4、5肋間取長5 mm、30 mm切口，并將trocar置入，在置入胸腔鏡后對腫瘤位置及其與周邊臟器情況進行觀察，隨后將胸段食管游離，并將奇靜脈弓離斷，并沿奇靜脈弓下段、食管旁、氣管旁對淋巴結(jié)進行清掃，隨后協(xié)助患者取仰臥位，并將左側(cè)頸部暴露，食管退至吻合口上方，并將食管于胸廓水平離斷，并實施遠端縫合，隨后腹部操作則于腹腔鏡下完成，取長約10 mm切口于腹部正中部位，將腹壁切口保護器置入，并取長約10 mm切口于臍上10 mm部位，作為腹腔鏡觀察孔，隨后分別取長約10 mm切口于觀察組左、右兩側(cè)，建立人工氣腹，并將胃部游離，作管狀胃，隨后向頸部牽引胃部，并實施機械縫合。對照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)，氣管插管全身麻醉，并取左側(cè)臥位，取長約200 mm切口于右胸第5肋間，隨后行常規(guī)開胸術(shù)，并對淋巴結(jié)進行清掃，腹部操作方法同上。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組近期療效、手術(shù)情況、疼痛程度、并發(fā)癥（住院期間肺部感染、心律失常及氣胸等發(fā)生情況）及手術(shù)前、后免疫功能變化情況。依據(jù)實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評估兩組近期療效，完全緩解（complete remission, CR）：目標(biāo)病灶消失且持續(xù)4周未見新發(fā)病灶；部分緩解（partial remission,PR）：目標(biāo)病灶最長總和減少30%以上且維持時間≥4周；穩(wěn)定（stable disease, SD）：目標(biāo)病灶最長總和減少未超過30%，但未見新生病灶或增大現(xiàn)象；進展（progressive disease, PD）：出現(xiàn)新病灶或目標(biāo)病灶最長總和增大＞20%，依據(jù)CR、PR、SD病例計算總有效率。術(shù)后6 h時應(yīng)用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）對兩組疼痛程度進行評估，共0～10分，得分高則疼痛劇烈，并于術(shù)前、術(shù)后6 h時采集兩組靜脈血5 ml，應(yīng)用免疫熒光法、免疫比濁法對兩組T淋巴細胞（CD3+、CD4+）及免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平進行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組CR、PR、SD、PD各15例、18例、10例、6例，總有效率為87.76%（43/49）；對照組CR、PR、SD、PD各13例、19例、9例、8例，總有效率為83.67%（41/49）。兩組總有效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.333，P =0.564）。

2.2 兩組術(shù)中出血量、VAS評分比較

兩組術(shù)中出血量、VAS評分對比，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、VAS評分對比 （±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、VAS評分對比 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml VAS評分/分對照組 49 274.36±59.87 3.84±0.53觀察組 49 129.68±41.50 1.41±0.16 t值 13.903 30.725 P值 0.000 0.000

2.3 兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較

治療前兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（心律失常、肺部感染各1例），并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%（2/49）；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥9例（心律失常3例、肺部感染4例、氣胸2例），并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%（9/49）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.018，P =0.025）。

表2 治療前、后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較 （±s）

表2 治療前、后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平比較 （±s）

注：?與同組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+/% CD4+/% IgA/(g/L) IgG/(g/L)治療前對照組 49 69.32±3.50 40.08±4.59 3.16±0.25 12.34±1.85觀察組 49 69.27±3.52 40.13±4.55 3.22±0.27 12.28±1.89 t值 0.071 0.054 1.141 0.159 P值 0.944 0.957 0.257 0.874治療后對照組 49 59.84±2.07? 29.16±3.14? 1.86±0.22? 9.71±0.96?觀察組 49 64.25±3.12? 33.96±3.82? 2.51±0.30? 11.22±1.90?t值 8.245 6.795 12.231 4.965 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

食道癌作為臨床高發(fā)疾病之一，近年來由于人們生存環(huán)境、飲食習(xí)慣等改變的影響，該病臨床患者數(shù)量占比逐漸增大，已成為對人類健康最具危害性的惡性腫瘤[8]。外科手術(shù)、放化療是食道癌治療中常用方法，其中外科手術(shù)作為食道癌治療中較為重要的手段，針對滿足外科手術(shù)治療適應(yīng)證者應(yīng)優(yōu)選手術(shù)療法進行治療，利于對腫瘤進行徹底切除，且可良好清掃淋巴結(jié)，進而可改善患者預(yù)后、延長其生存期[9-10]。目前臨床上用于食道癌治療中的術(shù)式種類較多，選取何種術(shù)式以減輕對患者的不利損傷、促進患者術(shù)后康復(fù)為目前臨床研究的重點。

傳統(tǒng)開放手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)為食道癌患者較為常用的兩種術(shù)式，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，且其治療食道癌療效已獲臨床肯定[11]。但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在切除病灶時對患者機體損傷較大，可導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能低下，破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強殘余癌細胞侵襲、擴散能力，同時該術(shù)后并發(fā)癥較多，極易對患者術(shù)后身心健康的恢復(fù)造成不利影響[12]。近年來，隨著臨床手術(shù)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸受到患者的重視，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等特點，且其操作精細且視野廣泛，利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，減少對胸腔臟器的牽拉作用，并可在清掃淋巴結(jié)、避開神經(jīng)、游離血管中發(fā)揮一定的優(yōu)勢，利于降低術(shù)后感染、神經(jīng)功能損傷，降低術(shù)后機體內(nèi)細胞因子級聯(lián)反應(yīng)，進而可減輕對機體免疫功能的影響，促進患者術(shù)后快速康復(fù)[13-16]。但腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)注意避免手術(shù)器械及操作失誤而對器官組織造成不利影響，且若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較術(shù)前分期較晚或出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)無法處理的并發(fā)癥時，應(yīng)立即更換手術(shù)策略，以影響手術(shù)根治效果及手術(shù)治療最佳時機。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后疼痛對患者治療依從性具有一定的負面影響，可導(dǎo)致患者因疼痛而無法有效咳嗽，進而可增加肺部感染幾率，影響進一步治療效果，故選取一種對機體損傷相對較小的術(shù)式以減輕患者術(shù)后疼痛、加快患者康復(fù)極為重要[16]。本次研究結(jié)果得出，兩組治療總有效率對比無顯著差異，但兩組術(shù)中出血量、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率對比，觀察組少于對照組，術(shù)后觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG水平高于對照組，由此可見，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)可取得較為相似的近期療效，但較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后疼痛程度輕微，利于減輕對機體免疫功能的影響，且可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，進而利于保障患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，提升患者術(shù)后治療安全性。與鄂德琇[17]等研究結(jié)果較為相似，故進一步證實胸腔鏡手術(shù)在食道癌治療中具有安全性與有效性雙重優(yōu)勢。但本次研究選取病例數(shù)較少且術(shù)后隨訪時間較短，未對術(shù)后遠期效果進行評估，故仍需進一步擴大研究樣本量、延長術(shù)后隨訪時間，以對腹腔鏡手術(shù)在食道癌治療中的應(yīng)用效果進行深入研 究。

綜上所述，將胸腔鏡手術(shù)用于食道癌治療中效果確切且創(chuàng)傷較小，利于減輕患者術(shù)后疼痛與對免疫功能的影響，促進患者術(shù)后康復(fù)。