陳德生，馬少彬，黃志剛，梁藝湖，韓煥超

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 腦外科，廣東 佛山 528200）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）已成為神經(jīng)外科領(lǐng)域的常見病、多發(fā)病，尤以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，因臨床一貫的治療經(jīng)驗(yàn)是幕上出血量大于30 ml通常采取手術(shù)治療，故出血量為（30±5）ml，稱之為臨界出血量（臨界量、臨界體積下）[1]。目前已公認(rèn)中重度高血壓腦出血手術(shù)治療優(yōu)于保守治療[2-3]，然而，但對(duì)于沒(méi)有開顱手術(shù)指征的臨界量高血壓腦出血，仍然沒(méi)有明確的定論。因此本研究提出個(gè)體化治療臨界量高血壓腦出血，綜合患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、出血部位及肌力損害等多種因素，探討個(gè)體化治療該類患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月‐2017年12月收住本院顱腦外科及重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit, ICU）的高血壓腦出血患者72例，其中男52例，女20 例；年齡 33～93 歲，平均（57.03±9.76） 歲；出血部位均位于小腦幕上，出血量為臨界血腫量（30±5） ml，基底節(jié)區(qū)出血占67例，腦葉出血占5例。所有病例有明確高血壓病史的自發(fā)性非外傷性腦內(nèi)血腫，急診顱腦CT（computed tomography）確診，無(wú)腦疝形成，意識(shí)狀態(tài)I～I(xiàn)II級(jí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale,GCS）評(píng)分為9～13 分；入選病例根據(jù)Excel公式 =INT（RAND（）×100）/ 2隨機(jī)生成數(shù)分為個(gè)體化治療組及對(duì)照組。個(gè)體化組共37例，男26 例，女 11例， 平 均 年 齡（58.97±13.10） 歲， 其中 ≥80 歲7例，男4 例，女3例，基底節(jié)區(qū)出血占35例，腦葉出血占2 例；對(duì)照組共35例，男26 例，女9例，平均年齡（63.51±14.27）歲，其中≥80歲8例，男5例，女3例，基底節(jié)區(qū)出血占32例，腦葉出血占3例。所有患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重的出血傾向，腦血管淀粉樣變；明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫者。②既往長(zhǎng)期臥床、晚期腫瘤或存嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。退出標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例在6 h內(nèi)病情急劇惡化，如血腫明顯增大、呼吸衰竭、心跳驟停等。②出現(xiàn)其他意外情況及中斷治療的，如自動(dòng)出院、失隨訪的。該研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知所有符合條件患者及家屬該疾病相關(guān)治療方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)體化治療組治療方案 量化患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、出血部位、是否破入腦室、肌力損害等指標(biāo)，制定評(píng)分表。見表1。

各指標(biāo)總得分0～3分保守治療，4～6分考慮行軟通道鉆孔血腫引流術(shù)，7分及以上考慮行小骨腔開顱血腫清除術(shù)。具體實(shí)施如下：

①0～3分：患者年齡大或意識(shí)狀態(tài)I級(jí)、肌力≥3級(jí)或出血部位局限于腦葉，行保守治療。

②4～6分：意識(shí)輕度障礙，出血部位多位于基底節(jié)區(qū)，行軟通道鉆孔血腫引流術(shù)。術(shù)后次日復(fù)查頭部CT，視結(jié)果是否需要注入尿激酶，若需要，一般注入尿激酶2～3萬(wàn)單位/次，持續(xù)引流1～2 d，無(wú)液體流出時(shí)復(fù)查頭部CT，若高血壓腦出血血腫縮小量為1/2～2/3，拔管，最遲拔管時(shí)間不超過(guò)5 d。

③7分以上：意識(shí)障礙及肌力損害均較明顯，年齡＜80歲，行小骨腔開顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，以吸引器清除血腫，生理鹽水沖洗后放置引流管。術(shù)后適時(shí)復(fù)查頭CT，最遲拔管時(shí)間不超過(guò)5 d。

④基底節(jié)腦出血并破入腦室，視腦室積血量：若單側(cè)少量積血，不行腦室外引流術(shù)，5～7 d后行腰椎穿刺術(shù)；若腦室鑄型，行腦室外引流術(shù)，術(shù)后次日均復(fù)查頭CT，最遲拔管時(shí)間不超過(guò)5 d。

1.2.2 對(duì)照組治療方案 內(nèi)科保守治療，其中基底節(jié)腦出血并破入腦室者，均5～7 d后行腰椎穿刺 術(shù)。

1.3 療效評(píng)定

觀察指標(biāo)：所有病例7、14、21和30 d或出院時(shí)均復(fù)查頭部CT，統(tǒng)計(jì)血腫吸收時(shí)間及此時(shí)的住院費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率如肺感染、泌尿系感染、褥瘡、肢體深靜脈血栓形成等；病后1個(gè)月、6個(gè)月通過(guò)在院或電話、信息及來(lái)院復(fù)查等方式了解近、遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。

近期療效：病后1個(gè)月，參考格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow Outcome Scale，GOS）觀察臨床療效。5分為恢復(fù)良好（有或無(wú)輕度神經(jīng)功能障礙及精神障礙）；4分為中殘（生活可自理，喪失工作能力）；3分為重殘（清醒，但日常生活不能自理）；2分為長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)；1分為死亡。5分及4分統(tǒng)計(jì)為總有效率。

遠(yuǎn)期療效：病后6個(gè)月，使用日常生活能力評(píng)定（activities of daily living, ADL）對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。1級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；2級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；3級(jí)為需要他人幫助或借助拐杖等可行走；4級(jí)為臥床但意識(shí)清醒；5級(jí)為植物生存狀態(tài)或死亡。以1～2級(jí)為預(yù)后良好 率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率及有效率以百分比（%）表示，并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)；療效組間采用χ2或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 個(gè)體化治療臨界量高血壓腦出血評(píng)分表

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥、血腫吸收時(shí)間及費(fèi)用比較

在并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用的比較中，兩組無(wú)明顯差異，P值分別為0.916、0.748（P ＞0.05）。在血腫吸收時(shí)間的比較中，個(gè)體化組比對(duì)照組短（t =-3.66，P =0.000）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥與血腫吸收時(shí)間比較

2.2 療效比較

1個(gè)月近期療效隨訪中，個(gè)體化組：良好及中殘共21例，重殘15例，昏迷1例，無(wú)死亡，總有效率56.76%；對(duì)照組：良好及中殘共11例，重殘20例，昏迷3例，死亡1例，總有效率31.43%。個(gè)體化組明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z =-2.75，P =0.006）。

6個(gè)月以上遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪中，個(gè)體化組：ADL 1～2級(jí)共29例，3級(jí)6例，4、5級(jí)分別各1例，預(yù)后良好率78.38%；對(duì)照組：ADL 1～2級(jí)共20 例，3級(jí)9例，4、5級(jí)分別4、2例，預(yù)后良好率57.14%。其中個(gè)體化組死亡1例，對(duì)照組死亡2例，均為并發(fā)癥所致。個(gè)體化組預(yù)后良好率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.73，P =0.053）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要致死原因。臨界量血腫（25～35 ml）雖然在顱內(nèi)壓可代償范圍內(nèi)，但已形成明顯的壓迫效應(yīng)，且血液代謝產(chǎn)物對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生毒副作用，造成水腫變性，血腫、壞死腦組織及其引起的顱內(nèi)壓升高加重了腦缺血缺氧[1]。當(dāng)損害超過(guò)腦組織本身的代償能力和藥物治療范疇時(shí)，部分病例病情有逐漸加重趨勢(shì)。在日常診療過(guò)程中，經(jīng)常碰到該類病人住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，治療效果參差，因此不少神經(jīng)外科醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療，特別基底節(jié)區(qū)血腫的微創(chuàng)治療越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注和認(rèn)可[4-9]，但并不是全部病例手術(shù)治療都能得到很好的結(jié)果，部分病例在手術(shù)中并未能獲益，部分病例保守治療同樣取得良好療效。

流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、出血部位、血腫量和GCS評(píng)分與急性腦出血的預(yù)后相關(guān)[10-11]，表明這些指標(biāo)為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素存在，對(duì)于沒(méi)有明確開顱手術(shù)指征的臨界量出血，其意識(shí)狀態(tài)多處于I級(jí)、II級(jí)，其治療方式均籠統(tǒng)表述為“先采用內(nèi)科治療，根據(jù)病情變化再定”[2-3]，均提示個(gè)體化治療的必要性。而臨界量高血壓腦出血是否需要手術(shù)，大量臨床工作者均無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)可參考，教科書及文獻(xiàn)中鮮有提及，均按己有經(jīng)驗(yàn)決定治療方案。因此本研究結(jié)合流行病學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，量化該類患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、出血部位、是否破入腦室及肌力損害等指標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案。①高齡患者，特別≥80歲，已處于生命周期的終末期，各個(gè)器官功能衰退，存較多基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受能力差，并發(fā)癥多，臨床上術(shù)后預(yù)后不良的高齡患者并不少見，給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。而臨界量高血壓腦出血，因高齡患者腦萎縮相應(yīng)顱腔的增大，顱內(nèi)高壓癥狀不太明顯，行保守治療或謹(jǐn)慎采取血腫穿刺引流微創(chuàng)手術(shù)即可，但本研究中無(wú)論個(gè)體化組或保守組均出現(xiàn)因并發(fā)癥死亡的病例。②根據(jù)GCS評(píng)分及意識(shí)狀態(tài)決定治療方案，是神經(jīng)外科臨床工作者的共識(shí)，臨界量高血壓腦出血意識(shí)處于I級(jí)、II級(jí)，意識(shí)I級(jí)一般不需要積極手術(shù)干預(yù)[2]，而發(fā)病后意識(shí)障礙輕微而緩慢加重或入院時(shí)中度意識(shí)障礙者應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)[12]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小。③幕上高血壓腦出血大部分集中在基底節(jié)區(qū)，而腦葉的出血較少。腦葉的臨界量高血壓腦出血，因腦萎縮、相對(duì)遠(yuǎn)離腦干及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，占位效應(yīng)較基底節(jié)區(qū)低，意識(shí)狀態(tài)一般良好，只要采取有效控制再出血治療即能達(dá)到較好效果。若出現(xiàn)明顯肌力、感覺(jué)障礙等神經(jīng)損害癥狀，手術(shù)效果仍較理想，本研究中只有5例腦葉出血，預(yù)后均十分理想，因此出血部位也是決定治療方式的評(píng)分項(xiàng)。④臨床上高血壓腦出血破入腦室多見，對(duì)于血腫破入腦室者，應(yīng)及時(shí)置管引流，雙側(cè)腦室破入腦室鑄型者，行雙側(cè)引流同時(shí)可注入液化劑溶解血凝塊[13-15]。本研究將破入腦室作為一個(gè)評(píng)分項(xiàng)，根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)奶幚砑耙鞣绞?，取得較好效果。⑤神經(jīng)損害癥狀，是神經(jīng)外科醫(yī)生是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的指標(biāo)之一，肢體肌力直接影響患者日后生活質(zhì)量。本研究中，肌力損害明顯的患者通過(guò)手術(shù)治療，均能達(dá)到較好恢復(fù)。

該研究通過(guò)評(píng)分表制定的個(gè)體化治療方案，明確提出了手術(shù)與否的評(píng)定，由結(jié)果可見，個(gè)體化組治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組，近期預(yù)后及遠(yuǎn)期預(yù)后有效率均高于對(duì)照組，說(shuō)明該研究制定的個(gè)體化治療方案的治療效果更好，行之有效。而關(guān)于臨界量高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，遲風(fēng)令等[16]在個(gè)體化治療的多中心回顧中提到，小量出血（20～50 m1）的深、淺部血腫，首選穿刺引流及小骨腔開顱，穿刺引流病死率最低；手術(shù)時(shí)機(jī)推薦6～24 h，并發(fā)癥最少，預(yù)后與超早期（＜6 h）手術(shù)無(wú)明顯差異。筆者也曾做過(guò)類似研究，超早期（＜6 h）與早期（7～24 h）手術(shù)治療效果相仿，但早期手術(shù)相對(duì)更安全、并發(fā)癥少[17]。對(duì)于該類需要手術(shù)的患者，筆者傾向于鉆孔軟通道置管引流，而且更加容易讓患者家屬接受；而小骨腔開顱，應(yīng)采取審慎的態(tài)度，因此評(píng)分表中只有高評(píng)分才考慮該手術(shù)方法。

總之，對(duì)于幕上臨界量高血壓腦出血，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案，可以改善患者預(yù)后。本研究相應(yīng)的評(píng)分表綜合多種影響預(yù)后的因素，有利于臨床工作開展及參考，當(dāng)然評(píng)分表未能涵蓋影響預(yù)后的各種因素，如護(hù)理、基礎(chǔ)疾病的分類等，仍需繼續(xù)完善，同時(shí)因例數(shù)不多，遠(yuǎn)期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚有一定局限性，若有條件可行多中心、大數(shù)據(jù)作進(jìn)一步研究。