王國位，甘繼宏，李夢琦，蘇海明，鄒山峰，鐘文波，秦永文

作者單位：1 830000 烏魯木齊,新疆軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科;2 200433上海,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科

高血壓病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳钪饕奈ｋU(xiǎn)因素，部分患者以血壓升高為唯一表現(xiàn)，有時(shí)可掩蓋前者癥狀而造成誤診、漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重不良臨床結(jié)局，因此臨床中需提高警惕。

1 病例

病例1：患者男性，54歲，主因“陣發(fā)性血壓升高10 d”入院?；颊?0 d前無誘因出現(xiàn)頭痛及頭暈，院外測血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），診斷為高血壓病，予以卡托普利治療?；颊邽榍笙到y(tǒng)診治至我院。既往體健，吸煙30余年，約10支/d。平素喜好健身，每天大量運(yùn)動(dòng)，時(shí)間＞1 h，無特殊不適。入院后監(jiān)測血壓呈陣發(fā)性升高，可自行下降至正常?；顒?dòng)平板試驗(yàn)陽性（下壁ST段壓低約0.2 mV）。結(jié)合其長期吸煙，建議完善冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（CAG）檢查，但患者拒絕，勸說后同意行冠脈CT檢查，結(jié)果示三支病變（前降支近段重度狹窄，回旋支中度狹窄，右冠全程粥樣硬化并有70%～95%狹窄。擇期行冠脈造影：冠脈右優(yōu)勢，左主干未見異常；前降支近中段彌漫性粥樣硬化并重度狹窄，最重約90%，回旋支未見異常；回旋支自左主干發(fā)出后分出高位OM1，近段約50%～70%彌漫性狹窄，OM2開口處約75%狹窄，近中段次全閉塞，血流TIMI 2級。右冠全程呈彌漫性粥樣硬化，最重約90%狹窄。行前降支近段、右冠全程經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（共植入4枚支架，前降支Firebird（微創(chuàng)）3.0×33 mm 1枚，右冠Partner（樂普）由遠(yuǎn)及近分別為2.75×36、3.0×36、3.5×29 mm）。造影及PCI術(shù)結(jié)果（圖1），該患者隨訪中，無MACE發(fā)生，生活質(zhì)量正常，血壓至今正常。

圖1 右冠全程彌漫性重度狹窄（圖A：PCI術(shù)前，圖B：PCI術(shù)后）

病例2：患者男性，70歲，主因“陣發(fā)性血壓升高7 d”入院。近7 d來無誘因出現(xiàn)血壓升高，伴頭痛頭暈，血壓最高170/100 mmHg，有胸悶心悸，與活動(dòng)相關(guān)不明顯，血壓升高時(shí)伴緊張焦慮。為診治高血壓入院。入院心率：100次/min，血壓：152/104 mmHg，心電圖提示竇速，大致正常心電圖。心肌酶、血常規(guī)均正常。既往病史：4年前造影提示前降支近中段部60%局限性狹窄，回旋支遠(yuǎn)段60%局限性狹窄，建議藥物（阿司匹林+氫氯吡格雷+他汀）治療。但未規(guī)律服藥。無高血壓、糖尿病病史，無吸煙飲酒史。入院后予抗凝抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠降壓、吸氧等對癥治療后血壓夜間降至100/60mmHg，停用降壓藥后血壓仍正常，動(dòng)態(tài)觀察心肌酶正常，心電圖無動(dòng)態(tài)演變。次日下午血壓再度突發(fā)升至160/95 mmHg，伴心率增快、顏面潮紅、情緒緊張，復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)意義的改變。

擇期CAG檢查及PCI術(shù)，造影結(jié)果：冠脈右優(yōu)勢，左主干未見異常；所有冠脈呈彌漫性粥樣硬化改變，前降支根部95%狹窄，近段多處節(jié)段性60%～70%狹窄（圖2），血流TIMI 3級，回旋支遠(yuǎn)段70%局限性狹窄，右冠未見明顯狹窄。于前降支近段植入Firehawk（微創(chuàng)）3.5×18 mm支架1枚（圖2）。術(shù)后日?；顒?dòng)無不適癥狀，未用降壓藥血壓正常。目前隨訪中，血壓正常，無MACE事件發(fā)生。

2 討論

高血壓是冠心病常見的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[1,2]。高血壓和冠心病的發(fā)病均與遺傳代謝、年齡、環(huán)境緊密相關(guān)，臨床上兩者往往互為因果，相互影響及促進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者血漿ACE水平及基因型水平均較對照組高[3]，而高血壓的發(fā)病也與機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān)，說明兩者發(fā)病有共同的機(jī)制參與。推測也有可能是共同發(fā)病機(jī)理后的不同臨床結(jié)局。單純高血壓病，癥狀多為頭痛頭暈，主觀易發(fā)現(xiàn)，通過血壓測量即可明確；積極控制血壓，臨床預(yù)后通常良好。而冠心病尤其是急性冠脈綜合征，臨床表現(xiàn)多樣，不典型表現(xiàn)有以腹痛[4,5]、牙痛[6,7]等為首發(fā)癥狀。因機(jī)體處于全身應(yīng)激狀態(tài)，可繼發(fā)血壓升高，心率增快，如只重視了血壓管理，可能釀成嚴(yán)重后果。對無高血壓病史者，血壓升高除需排除常見的繼發(fā)性高血壓病外，還應(yīng)考慮其他易忽視的原因如睡眠呼吸暫停綜合征、急性冠脈綜合征等。急性冠脈綜合征時(shí)伴血壓升高已成共識，但無前者癥狀者的血壓陣發(fā)性升高為首發(fā)癥狀的報(bào)道尚不多見。“回歸臨床，回歸基本功”已成為眾多專家的共識[8-10]。本報(bào)道的2例病例，既考查了我們臨床基本功是否準(zhǔn)確把握了臨床特點(diǎn)，同時(shí)也反應(yīng)了結(jié)合現(xiàn)代的先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)如冠脈CT及心血管DSA造影機(jī)，使患者最終得到了正確及時(shí)的診治，避免了延誤病情及不良臨床事件的發(fā)生，臨床結(jié)局良好。

圖2 前降支根部PCI術(shù)后（圖A：前降支根部重度狹窄；圖B：PCI術(shù)后）