王振 蔡鑫 鄒操 陳彈 薛楓 林佳 蔣彬 李勛 惠杰

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上比較常見的室上性快速心律失常之一。導(dǎo)管射頻消融和冷凍球囊消融被認(rèn)為是治療房顫的介入治療方法。但是，冷凍球囊消融和射頻消融對心房組織均有不同程度的損傷，同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。筆者觀察兩種不同的手術(shù)方式對心肌的損傷程度和炎性反應(yīng)以及其與復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至2017年2月在本院心內(nèi)科住院治療的陣發(fā)性房顫患者102例。入選標(biāo)準(zhǔn):入院前根據(jù)病史、心電圖或者24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為陣發(fā)性房顫。符合2016年ESC指南消融適應(yīng)證[1]。隨機(jī)選擇不同的手術(shù)方式(部分按患者意愿自行選擇)分為射頻組和冷凍組。其中冷凍組有42例，男性27例(64.3%)，年齡(60.2±10.2)歲；射頻組60例，男性40例(66.7%)，年齡(62.7±9.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、甲狀腺功能異常、左室射血分?jǐn)?shù)＜0.5、左房血栓以及存在抗凝禁忌證。所有患者術(shù)前均行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左房血栓，行左房三維CT重建了解解剖結(jié)構(gòu)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟 ①射頻組:術(shù)中穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈置入冠狀竇電極，穿刺右股靜脈并穿刺房間隔，完成房間隔穿刺后行肺靜脈造影，在EnSite Nav X/CARTO 3系統(tǒng)下重建左房三維構(gòu)型。經(jīng)專用冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極放電，功率30～35 W，預(yù)設(shè)溫度43℃，冷鹽水流速為17 ml/min，行環(huán)肺靜脈消融。消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失或雙向阻滯。②冷凍組:穿刺左側(cè)股靜脈，分別送入冠狀竇電極和右室電極；穿刺右股靜脈作為冷凍球囊導(dǎo)管入路。常規(guī)完成房間隔穿刺、肺靜脈造影顯示肺靜脈開口及前庭后，經(jīng)鞘送入28 mm冷凍球囊和8極環(huán)肺標(biāo)測電極，依次對左上、左下、右上、右下肺靜脈應(yīng)用冷凍球囊冷凍前庭，每條肺靜脈冷凍2～4次、溫度－35～－55℃，每次冷凍時(shí)間180～240 s，肺靜脈內(nèi)電位均消失(或見自發(fā)電位與心房隔離)，達(dá)到肺靜脈電隔離；在膈神經(jīng)刺激下冷凍右肺靜脈，判斷有無膈神經(jīng)麻痹。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后3～4 h測定血清肌鈣蛋白I(c TnI)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后1 h內(nèi)復(fù)查心電圖，出院前復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖；②監(jiān)測患者生命體征，詢問是否出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等相關(guān)癥狀；③股靜脈穿刺部位加壓包扎6～8 h，穿刺下肢制動(dòng)，觀察有無滲血、血腫；④術(shù)后口服抗凝藥物華法林至少3個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間；或服用達(dá)比加群酯110 mg每12 h 1次抗凝。

1.2.4 術(shù)后隨訪 ①第1次臨床隨訪時(shí)間定在術(shù)后3周，隨訪包括心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖；②每1～2個(gè)月門診隨訪心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖；③電話隨訪患者有無胸悶、心悸等不適，如有不適，門診復(fù)查心電圖。早期復(fù)發(fā)的定義為:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)被12導(dǎo)聯(lián)心電圖或者24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確為房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間超過30 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料做非參數(shù)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用T檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(Q1、Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher＇s精確檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較 兩組患者在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史和糖尿病病史等均無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料的比較

2.2 兩組觀察指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后CRP和c TnI均升高，與術(shù)前相比，差異有顯著性(P＜0.05)。術(shù)前c TnI和CRP均在正常范圍[0～0.08 ng/m L和0～8 mg/L]。與射頻組相比，冷凍組術(shù)后CRP和c TnI均顯著升高(P＝0.033和P＝0.009)。見表2。

經(jīng)過3個(gè)月的隨訪后，共復(fù)發(fā)31例(30.4%)，其中冷凍組15例(35.7%)，射頻組16例(26.7%)，兩組無明顯差異(P＝0.328)。通過分析復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組間CRP和c TnI水平，發(fā)現(xiàn)射頻組術(shù)后CRP與早期復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)(P＝0.037)，術(shù)后c TnI與早期復(fù)發(fā)無關(guān)；冷凍組，術(shù)后CRP和c TnI與術(shù)后早期復(fù)發(fā)均無關(guān)(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CRP和c TnI的比較

表3 兩組患者中復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者術(shù)后CRP和cTnI的比較

2.3 術(shù)后表現(xiàn)及并發(fā)癥 射頻組4例出現(xiàn)穿刺部位血腫，下肢超聲排除股動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)過加壓包扎等內(nèi)科保守治療后1周后消退好轉(zhuǎn)。冷凍組2例出現(xiàn)胸部不適，行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查后排除心肌缺血及心包積液，術(shù)后24 h癥狀明顯改善。

3 討論

目前射頻消融已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用于房顫的治療，其原理主要是利用交流電產(chǎn)生的熱量對心肌組織造成點(diǎn)狀透壁性損傷，連續(xù)的點(diǎn)狀透壁損傷形成一個(gè)環(huán)狀損傷帶，從而達(dá)到肺靜脈隔離的目的[2]。然而射頻消融易產(chǎn)生心臟壓塞、血栓栓塞及肺靜脈狹窄等相關(guān)并發(fā)癥，且逐點(diǎn)消融操作復(fù)雜，耗時(shí)、學(xué)習(xí)曲線長，對術(shù)者的要求比較高，從而限制了該技術(shù)的普及推廣。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，冷凍球囊導(dǎo)管成為治療房顫的另一種方法。與傳統(tǒng)的消融不同，其主要是通過液化氮蒸發(fā)吸收組織的大量熱量，球囊內(nèi)層的溫度降至－80℃，利用這個(gè)超低溫度使局部心肌組織壞死，達(dá)到隔離電信號的作用，從而治療房顫。臨床研究證實(shí)，射頻消融和冷凍消融術(shù)后長期隨訪患者房顫復(fù)發(fā)率均＜50%，兩種治療手段在復(fù)發(fā)率上無差異[3－4]。相對于傳統(tǒng)消融手術(shù)，具有操作簡單、患者不適感少、學(xué)習(xí)曲線短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]。

肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞內(nèi)纖維上的一種調(diào)節(jié)蛋白，由肌鈣蛋白T(c Tn T)、c TnI和肌鈣蛋白C(c T-nC)組成。而c TnI在心肌細(xì)胞膜完整的狀態(tài)下，無法穿過細(xì)胞膜進(jìn)入外周血循環(huán)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，c TnI通過破壞的細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，因此c TnI更適用于對心肌壞死的診斷，其更能真實(shí)反應(yīng)心肌細(xì)胞的損傷程度[6]。CRP是肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性炎性因子，是反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)。相關(guān)研究表明，CRP在房顫的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用[7－8]。Negi等[9]甚至認(rèn)為CRP有望做為CHADS2評分的補(bǔ)充，以此來評估房顫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

射頻消融和冷凍消融均會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起循環(huán)血液心肌酶譜和炎性因子升高。Herrera等[10]的研究顯示兩種手術(shù)方法對心肌的損傷程度和炎癥反應(yīng)相似。而另外一些研究則表明，冷凍消融較射頻消融對心肌的損傷程度更重[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論射頻組還是冷凍組，術(shù)后c TnI和CRP均顯著升高，提示兩種不同的手術(shù)方法均對心肌產(chǎn)生了不同程度的損傷和炎性反應(yīng)，考慮其與消融導(dǎo)致的心肌損傷、修復(fù)有關(guān)。冷凍組術(shù)后c TnI和CRP水平均顯著高于射頻組，提示冷凍消融對心肌的損傷程度更大，考慮可能是因?yàn)槔鋬銮蚰覍Ψ戊o脈-心房連接處貼合更緊密，消融范圍更大，損傷程度更徹底所致[12]。

房顫術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定義為空白期，在此期間出現(xiàn)快速房性心律失常稱為早期復(fù)發(fā)[13]。早期復(fù)發(fā)的機(jī)制尚未清楚，有人認(rèn)為左房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是早期復(fù)發(fā)的機(jī)制[14]，而另外有研究表明，炎癥反應(yīng)可能是早期復(fù)發(fā)的重要原因[15]。本研究發(fā)現(xiàn)射頻組早期復(fù)發(fā)患者術(shù)后CRP水平顯著高于未復(fù)發(fā)患者(P＜0.05)，提示CRP與術(shù)后早期復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)。冷凍組未發(fā)現(xiàn)此效應(yīng)，考慮可能是射頻消融產(chǎn)生的病灶是以中心凝固性壞死，周圍炎癥浸潤和出血為特征，壞死組織周圍的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致纖維化，進(jìn)一步使心肌損傷灶延伸，加重組織的損傷[16]。雖然冷凍球囊消融較射頻消融對心肌的損傷程度大，但是其產(chǎn)生的瘢痕心內(nèi)膜表面損傷小，細(xì)胞的整體結(jié)構(gòu)保持相對完整，周圍的纖維結(jié)締組織損傷小[17]，以上可能是導(dǎo)致兩組間存在差異的原因。