沈潔 陶靈 陳亮 王凡 王量

[摘要]目的：探討上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)與上瞼提肌縮短及徙前術(shù)對(duì)上瞼下垂的手術(shù)效果差異。方法：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2016年12月實(shí)施手術(shù)治療的100例（180眼）重度上瞼下垂患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法分為上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組（50例，94眼）、上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組（50例，86眼），比較兩組患者的術(shù)后手術(shù)效果、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的上瞼回退量、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組術(shù)后達(dá)到1級(jí)的有84眼（89.36%）、達(dá)到2級(jí)的有10眼（10.64%）；上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組術(shù)后達(dá)到1級(jí)的有63眼（73.26%）、達(dá)到2級(jí)的有18眼（20.93%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組的上瞼回退量均顯著低于同一時(shí)間點(diǎn)的上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%顯著低于上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組的15.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療上瞼下垂手術(shù)效果可靠、術(shù)后上瞼回退量小、手術(shù)并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)；上瞼提肌縮短及徙前術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0071-03

Comparison of Operative Effect of Levator Ani Aponeurosis Flap-frontalis Anastomosis and Levator Palpebrae Shortening and Anteversion on Lumbosacral Ptosis

SHEN Jie，TAO Ling，CHEN Liang，WANG Fan，WANG Liang

（Department of Plastic Surgery，Southwest Hospital，Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of levator palpebral diaphragm-frontalis anastomosis on the upper eyelid and the levator palpebral muscle shortening and anteversion on ptosis. Methods Selected 100 patients （180 eyes） with severe blepharoptosis underwent surgical treatment in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to operative methods， the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group （50 cases， 94 eyes） and the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group （50 cases， 86 eyes）. The postoperative outcomes， postoperative palpebral recession and operative complications of the two groups were compared. Results There were 84 eyes （89.36%） who reached grade 1 and 10 eyes （10.64%） who reached grade 2 in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group， 63 eyes （73.26%） reached grade 1 and 18 eyes （20.93%） reached grade 2 in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After 6 months， 9 months and 1 years， the upper eyelid receded in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group was significantly lower than that in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group at the same time point （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the upper eyelid aponeurosis flap frontalis muscle anastomosis group was 4.26%， which was significantly lower than that in the levator palpebrae superioris shortening and preoperation group （15.12%， P<0.05）. Conclusion The levator palpebral flap-fronto-abdominal anastomosis of the upper iliac crest is effective in treating the sacroiliac crest， and the postoperative retrogradation of the palate is small and the complications are few.

Key words： ptosis； anterior levator aponeurosis flap-frontal muscle anastomosis； levator palpebrae shortening and anterior migration； complication

上瞼下垂是臨床常見(jiàn)病，由于上瞼提肌無(wú)力或不能抬起，導(dǎo)致部分或全部瞳孔受到遮擋，進(jìn)而影響視功能及美觀。上瞼下垂分為先天性、后天性及癔病性三種，與眼部上瞼神經(jīng)先天性發(fā)育不良、外傷、神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性、心理性等原因有關(guān)[1]。輕度上瞼下垂可采用非手術(shù)方式治療，而中、重度上瞼下垂必須采用手術(shù)方式治療，以暴露瞳孔、擴(kuò)大視野、改善面容美觀，同時(shí)避免發(fā)生廢用性弱視等嚴(yán)重不良后果[2]。目前臨床對(duì)于上瞼下垂的手術(shù)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)上瞼提肌力量的手術(shù)、借用額肌力量的手術(shù)、借用上直肌力量的手術(shù)及上瞼筋膜懸吊術(shù)等術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。上瞼提肌縮短及徙前術(shù)在臨床上比較常用，可達(dá)到解剖修復(fù)效果[3-4]。上瞼提肌腱膜-額肌吻合術(shù)是將制作的上瞼提肌瓣膜瓣與額肌瓣在眉部進(jìn)行吻合，利用額肌的收縮作用拉舉上瞼而達(dá)到矯治目的[5]。本研究探討了上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療上瞼下垂的手術(shù)效果及方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2016年12月實(shí)施手術(shù)治療的100例（180眼）重度上瞼下垂患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法分為上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組（50例，94眼）和上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組（50例，86眼）。上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組：男28例，女22例；年齡18～61歲，平均（32.3±12.5）歲；患側(cè)上瞼緣下垂量（5.2±0.7）mm。上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組：男25例，女25例；年齡18～60歲，平均（30.9±13.0）歲，患側(cè)上瞼緣下垂量（5.1±0.8）mm。兩組患者的年齡、性別、上瞼下垂程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②符合重度上瞼下垂的患者，上瞼緣下垂量≥4mm；③手術(shù)前與患者簽署知情同意書；④本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能疾??；②額肌肌力差；③進(jìn)行性重癥肌無(wú)力、神經(jīng)源性原因?qū)е碌纳喜€下垂；④伴有其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均進(jìn)行皮膚切除標(biāo)記，采用2%利多卡因+1：20萬(wàn)腎上腺素混合溶液行上瞼皮下局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉顯效后實(shí)施手術(shù)操作。

1.2.1 上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組：進(jìn)行上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)，循重瞼線切開(kāi)眼瞼皮膚，切除部分輪匝肌以暴露瞼板。分離眶隔，暴露節(jié)制韌帶，橫行切開(kāi)上瞼提肌腱膜。將上瞼提肌分離至瞼板上緣，制作上瞼提肌腱膜瓣備用。沿眶隔后壁繼續(xù)向上分離至眉下，暴露額肌，橫形切開(kāi)額肌止點(diǎn)處，分離至眉上5～10mm，制作額肌瓣。經(jīng)眶隔膜后隧道將額肌瓣?duì)恳辽喜€提肌腱膜瓣處，調(diào)整位置，褥式縫合上瞼提肌腱膜瓣和額肌瓣，皮膚切口與瞼板或瞼板前筋膜縫合固定，下瞼牽引縫合以閉合瞼裂。

1.2.2 上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組：行上瞼提肌縮短及徙前術(shù)。循重瞼線切開(kāi)眼瞼皮膚，切除部分輪匝肌以暴露瞼板。分離眶隔，暴露上瞼提肌。于上瞼提肌兩側(cè)分別作一豎向切口，長(zhǎng)約5mm，潛行分離至穹隆頂部及瞼板上緣。切斷上瞼提肌腱膜，剪斷節(jié)制韌帶和內(nèi)外角。在瞼板內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)作3針均勻線環(huán)，褥式縫合于上瞼提肌腱膜瓣上段并調(diào)整位置。剪除多余的上瞼提肌腱膜，皮膚切口與瞼板處的提上瞼肌腱膜縫合固定，下瞼牽引縫合以閉合瞼裂。

兩組術(shù)后均加壓包扎術(shù)眼48h，定期換藥。48h內(nèi)滴抗生素眼藥水，睡前涂金霉素眼膏，7d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：將手術(shù)效果共分為4級(jí)，1級(jí)，良好：上瞼下垂情況得到滿意矯正，重瞼美觀且表象自然，瞼緣弧度及位置均較理想，雙側(cè)對(duì)稱；2級(jí)，手術(shù)效果尚可：上瞼下垂雖得到明顯矯正，但矯正不足，雙側(cè)不對(duì)稱；3級(jí)為手術(shù)效果較差：上瞼下垂未得矯正，與術(shù)前程度相同；4級(jí)為手術(shù)導(dǎo)致上瞼下垂過(guò)度矯正，上瞼緣在角膜上緣上1mm以上。

測(cè)量并對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、術(shù)后1年的上瞼回退量。將直尺固定于前額處，直尺0刻度位于上瞼緣中央水平位置，囑患者自然平視，測(cè)量上瞼緣位于角膜上緣下距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x?±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組術(shù)后達(dá)到1級(jí)的有84眼（89.36%）、達(dá)到2級(jí)的有10眼（10.64%）；上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組術(shù)后達(dá)到1級(jí)的有63眼（73.26%）、達(dá)到2級(jí)的有18眼（20.93%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.2 兩組患者上瞼回退量比較：術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組的上瞼回退量均顯著低于同一時(shí)間點(diǎn)的上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%顯著低于上瞼提肌縮短及徙前術(shù)組的15.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

上瞼下垂是一種常見(jiàn)的眼部畸形疾病，先天性上瞼下垂多由于上瞼提肌發(fā)育不全、支配上瞼提肌的動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致，部分患者有家族遺傳史[6-7]。上瞼下垂不僅影響視野和面部美觀，還可引起弱視等并發(fā)癥，給患者造成巨大的身心痛苦[8]。對(duì)于重度上瞼下垂患者而言，手術(shù)是矯正上瞼下垂的首選方法，可獲得一定的矯治效果[9-10]。

目前臨床上關(guān)于上瞼下垂的矯正方法根據(jù)手術(shù)方法原理可分為三大類，包括縮短或增強(qiáng)上瞼提肌的手術(shù)方法、借用上直肌力量的手術(shù)、利用額肌動(dòng)力的手術(shù)方法[11]。上述方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中縮短或增強(qiáng)上瞼提肌的手術(shù)方法比較符合生理要求，但由于上瞼提肌肌肉力量薄弱，往往在縮短后不能有效上提眼瞼而引起矯正效果不佳[12]。借用上直肌力量的手術(shù)可能造成角形凹陷缺陷，術(shù)后由于眼外肌不平衡而引起復(fù)視[13]。利用額肌動(dòng)力的手術(shù)方法可通過(guò)中間體間接將額肌與上瞼聯(lián)系，或者直接將額肌瓣與瞼板固定縫合[14]。

本研究中所采用的上瞼提肌縮短及徙前術(shù)屬于縮短或增強(qiáng)上瞼提肌的手術(shù)方法；上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)屬于利用額肌動(dòng)力的手術(shù)方法，兩種方法的作用機(jī)理不一樣。本研究發(fā)現(xiàn)，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療后患者的治療效果更好，術(shù)后達(dá)到1級(jí)矯治效果的比例更高，絕大多數(shù)患者術(shù)后上瞼下垂?fàn)顩r得到滿意的矯正效果，重瞼自然美觀，瞼緣弧度及位置均較理想，且雙側(cè)對(duì)稱。這是由于額肌瓣是彈性好、有活力的組織瓣，受神經(jīng)支配，可利用額肌的自然收縮提吊上瞼[15]。而額肌瓣與上瞼提肌腱膜瓣的吻合與瞼板弧度一致，使得術(shù)后形態(tài)更加自然，近期的矯治效果比較滿意。

本研究還對(duì)兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療者治療后的上瞼回退量均顯著低于同一時(shí)間點(diǎn)的采用上瞼提肌縮短及徙前術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療上瞼下垂的遠(yuǎn)期療效更好，可有效阻止術(shù)后上瞼回退，保障手術(shù)效果。這是由于額肌的自然收縮產(chǎn)生持續(xù)提吊上瞼的作用，因此矯治效果更加持久[16]。需要注意的是，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療時(shí)縫合上瞼提肌腱膜瓣和額肌瓣、皮膚切口和瞼板時(shí)應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)張力縫合。采用上瞼提肌縮短及徙前術(shù)治療時(shí)剪除上瞼提肌腱膜范圍應(yīng)控制，皮膚切口與瞼板處的提上瞼肌腱膜縫合固定時(shí)應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)張力縫合，以防張力過(guò)大而導(dǎo)致過(guò)度閉合不全，產(chǎn)生暴露性角膜炎等并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療者治療后的閉合不全、成角畸形、暴露性角膜炎等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于采用上瞼提肌縮短及徙前術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，采用上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療上瞼下垂的治療安全性更好，這是由于上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)中除了額肌瓣動(dòng)力懸吊作用之外，上瞼提肌腱膜瓣懸吊作用可進(jìn)一步提高矯治效果，兩組織瓣相互重疊縫合的效果更加牢固，有助于減少因張力過(guò)大而導(dǎo)致的暴露性角膜炎等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述，上瞼提肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)治療上瞼下垂手術(shù)效果可靠、術(shù)后上瞼回退量小、手術(shù)并發(fā)癥少。

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[收稿日期]2018-05-23 [修回日期]2018-06-15

編輯/朱婉蓉