季甜甜，宗路杰，吳 乾，王晟昊

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

循證醫(yī)學(xué)是1980年由著名的流行病學(xué)家David Sackett提出的。此理念的核心思想是在制定醫(yī)療方案時將臨床證據(jù)、臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗、患者的實際病情及其個人意愿相結(jié)合。此理念被廣泛地應(yīng)用于臨床診斷、治療、科研及教學(xué)等各個領(lǐng)域中[2]。進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住院醫(yī)師規(guī)培）是我國醫(yī)學(xué)教育史上的一次變革。進行此培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)具有優(yōu)良的職業(yè)道德、扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的臨床技能等，且能對專業(yè)內(nèi)常見病進行獨立、規(guī)范的診斷和治療的臨床醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)培作為對畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生進行再教育的一種制度，其更注重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實踐能力。此制度可順利實施的關(guān)鍵是構(gòu)建一種有效的臨床教學(xué)模式，可使接受培訓(xùn)者在有限的時間內(nèi)完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的過渡。骨科是一個實踐性和專業(yè)性均較強的?？啤１狙芯恐饕翘接懸匝C醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式在進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2017年7月至2018年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科進行住院醫(yī)師規(guī)培的132名學(xué)員。將這些學(xué)員隨機平均分為對照組和觀察組。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、培訓(xùn)時長等一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準

1）首次進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培。2）其進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培的時長為2～3個月。

1.3 方法

為觀察組學(xué)員采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培，規(guī)培方法是：1）提問：規(guī)培前1周，將篩選出的病例資料交給將接受規(guī)培的學(xué)員。帶教老師按照骨科住院醫(yī)師規(guī)培的大綱并圍繞這些病例中患者的病情為學(xué)員預(yù)設(shè)若干問題，并將問題的難度設(shè)為逐題遞增。2）準備：⑴將每6名進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員分為一個小組，并在每小組的學(xué)員中推選出一個小組長。每小組學(xué)員的帶教老師均由1位主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師和2位住院醫(yī)師組成。⑵接受規(guī)培的學(xué)員依據(jù)患者的病例資料、帶教老師的預(yù)設(shè)問題及自身感興趣的問題等通過查閱文獻資料進行自主學(xué)習(xí)，并對這些問題進行系統(tǒng)、深刻地分析。然后，得出可對患者病情進行診斷和治療的臨床依據(jù)，并全面地掌握患者所患疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法及預(yù)后等。⑶由小組長對組內(nèi)成員的結(jié)論進行匯總并制成課件上交給帶教老師。3）討論：由小組長陳述患者的病情及解答帶教老師預(yù)設(shè)的問題。由其他小組成員發(fā)表自己對患者病情進行診斷和治療的意見。由帶教老師對接受規(guī)培的學(xué)員提出的診斷和治療的措施進行合理性、可實施性的指導(dǎo)，并負責(zé)調(diào)節(jié)討論的氛圍及引導(dǎo)討論的進程。由帶教老師在病人面前對如何進行體格檢查及臨床基本操作進行示教及對學(xué)員的操作進行逐一指導(dǎo)。4）總結(jié)：由帶教老師對各學(xué)員查閱文獻和進行討論的情況進行點評和指導(dǎo)。帶教老師需為學(xué)員解答其未完成的問題，或?qū)⑽赐瓿傻膯栴}布置成作業(yè)后交給學(xué)員，讓其在課后自行查找答案。5）由組內(nèi)的一個學(xué)員對本次病例討論的細節(jié)進行整理和總結(jié)，并記錄成書面材料。每2周至少進行1次教學(xué)。為對照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培，規(guī)培方法是：由帶教老師圍繞與骨科患者病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識進行充分備課后，對學(xué)員進行授課。授課內(nèi)容中的病例資料與觀察組一致，但不要求學(xué)員在課前查詢文獻資料和討論病例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績、實踐操作技能的考核成績及其對規(guī)培效果的各項評分。1）規(guī)培結(jié)束前1周，由帶教老師隨機抽取一套骨科病例分析試題并采用閉卷考試的方法對學(xué)員進行醫(yī)學(xué)理論知識的考核。此次考核的主要內(nèi)容是骨科常見病的診斷和治療、疑難病與常見病的鑒別診斷及危重癥的處理原則等，滿分為50分。2）規(guī)培結(jié)束前1周，由主治醫(yī)師以上級別的非帶教老師對學(xué)員進行實踐操作技能的考核。此次考核的主要內(nèi)容是體格檢查、病例書寫及實踐操作等，滿分為50分。3）使用該院自制的調(diào)查問卷讓學(xué)員對此次規(guī)培的效果進行評分。該調(diào)查問卷的內(nèi)容主要包括學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力、文獻檢索和閱讀能力、臨床思維能力及整體培訓(xùn)滿意度四個方面，每個方面的評分均為1～5分，滿分為20分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS23.0統(tǒng)計軟件中進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較

規(guī)培后，與對照組學(xué)員相比，觀察組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績、實踐操作技能的考核成績均更高，P＜0.05。詳情見表1。

表1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較（分，）

表1 兩組學(xué)員醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績、實踐操作技能考核成績的比較（分，）

項目 觀察組 對照組 t值 P值例數(shù) 66 66醫(yī)學(xué)理論知識的考核成績 45.31±3.7 43.75±3.13 2.615 0.010實踐操作技能的考核成績 39.89±7.13 37.47±6.29 2.072 0.041

2.2 兩組學(xué)員對規(guī)培效果各項評分的比較

規(guī)培后，與對照組學(xué)員相比，觀察組學(xué)員對規(guī)培效果的各項評分均更高，P＜0.05。詳情見表2。

表2 兩組學(xué)員對規(guī)培效果各項評分的比較（分，）

表2 兩組學(xué)員對規(guī)培效果各項評分的比較（分，）

項目 觀察組 對照組 t值 P值例數(shù) 66 66學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力的評分 4.52±0.47 4.34±0.32 2.615 0.010文獻檢索和閱讀能力的評分 4.47±0.29 4.14±0.3 6.540 ＜0.0001臨床思維能力的評分 4.39±0.2 4.29±0.27 2.425 0.017整體培訓(xùn)滿意度的評分 4.63±0.37 4.51±0.32 1.200 0.048

3 討論

住院醫(yī)師階段是臨床醫(yī)師職業(yè)生涯的起點和重點，可顯著影響其未來職業(yè)的發(fā)展。進行住院醫(yī)師規(guī)培是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是提高我國醫(yī)療質(zhì)量的治本之策，是深化我國醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。在2013年的年底，隨著我國衛(wèi)計委等7個部門發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)培政策在我國正式落實。由于我國住院醫(yī)師規(guī)培政策落實較晚、臨床醫(yī)師的基數(shù)較大、技術(shù)水平不等、各臨床教學(xué)基地的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式均不統(tǒng)一、個別基地的培訓(xùn)內(nèi)容過于陳舊、帶教師資不規(guī)范等原因，導(dǎo)致各屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)培的積極性并不高[1]。目前，我院采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對學(xué)員進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情，充分地查閱文獻資料，系統(tǒng)、全面地掌握患者所患疾病的發(fā)病機制、診斷方法、治療方法及預(yù)后等[3]。采用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對學(xué)員進行住院醫(yī)師規(guī)培，要求帶教老師將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于整個對學(xué)員進行教學(xué)的過程中和對患者病情進行臨床診斷和治療的過程中[4-5]。使用此教學(xué)模式對學(xué)員進行教學(xué)，可充分地培養(yǎng)其終生學(xué)習(xí)的意識和能力，有效地提高其學(xué)習(xí)的效率。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，由教師單向地將醫(yī)學(xué)知識傳遞給學(xué)生，其以傳授學(xué)生理論知識、培養(yǎng)其臨床技能為宗旨。使用此教學(xué)模式對學(xué)員進行帶教，可使帶教老師較好地完成教學(xué)大綱上的教學(xué)任務(wù)，但存在學(xué)員能自由發(fā)揮的空間較少、師生互動較少、醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性較低、帶教老師傳授的知識點較陳舊、醫(yī)師臨床思維能力較欠缺等問題。采用傳統(tǒng)教學(xué)模式對學(xué)員進行住院醫(yī)師規(guī)培，忽略了學(xué)以致用的重要性，導(dǎo)致學(xué)員運用自身醫(yī)學(xué)知識解決實際問題的能力較欠缺，不能很好地達到進行醫(yī)學(xué)再教育的目的和要求[6]。使用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對學(xué)員進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培主要有以下幾項優(yōu)點：1）以學(xué)員為中心進行培訓(xùn)，可充分發(fā)揮其主觀能動性，使其有能力對感興趣的問題進行深入的探究，進而可有效地提高其學(xué)習(xí)的興趣和效率。2）在“準備”階段，學(xué)員通過查閱文獻資料進行自主學(xué)習(xí)，可有效地提高其基本的科研素養(yǎng)和能力。在“總結(jié)”階段，要求團隊內(nèi)的學(xué)員做到分工明確、通力合作，可有效地提高其團隊合作精神和團隊意識。3）將教學(xué)的重點從培養(yǎng)“知識中心型”的醫(yī)師轉(zhuǎn)變到培養(yǎng)“能力中心型”的醫(yī)師，使接受培訓(xùn)者更快地完成向臨床醫(yī)師的過渡，提升其臨床思維和獨立診療的水平，可有效地達到進行住院醫(yī)師規(guī)培的目的。不過，我院在使用以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式對學(xué)員進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培時出現(xiàn)了以下幾個實際問題：1）學(xué)員和帶教老師均需投入較多的時間和精力，較大地加重了學(xué)員的學(xué)習(xí)負擔(dān)和帶教老師的教學(xué)負擔(dān)。2）帶教老師需貫穿于整個教學(xué)工作的選題、備課、討論及總結(jié)等各個環(huán)節(jié)中，對其專業(yè)技能、知識更新能力、組織團結(jié)能力等均有較高的要求。3）部分學(xué)員自學(xué)的積極性和能力均有待提高，嚴重限制了以循證醫(yī)學(xué)為理念教學(xué)模式的實施。4）帶教老師需根據(jù)不同學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識水平為其布置個性化的規(guī)培內(nèi)容，加大了實施此教學(xué)模式的難度。

本次研究的結(jié)果顯示，以循證醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式在進行骨科住院醫(yī)師規(guī)培中的效果顯著，可有效地提高其規(guī)培的效果。