周來鳳，花艷紅，王海燕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化血液科，北京 100050)

近20年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(CNSL)的發(fā)病率明顯升高，其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、顱神經(jīng)麻痹、脊髓壓迫及精神癥狀等。CNSL分為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)和繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(SCNSL)兩類[1]。SCNSL為難治性淋巴瘤，侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或淋巴瘤復(fù)發(fā)，患者預(yù)后極差，中位生存期僅為1～4個(gè)月。PCNSL發(fā)生于腦、脊髓、腦膜及眼等，屬于B淋巴細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤，侵襲性較低，目前治療采用全身化療、鞘內(nèi)化療及全腦放療結(jié)合的綜合治療方案，原則上大劑量甲氨蝶呤化療是PCNSL的基礎(chǔ)方案[2]。目前，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在化療患者中應(yīng)用廣泛，PICC能有效避免反復(fù)穿刺及藥物外滲給患者造成的痛苦，但腫瘤患者常存在高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期置管明顯升高堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)處理則需要拔管[3]。本研究對(duì)既往收治的98例PCNSL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討堵管發(fā)生的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2017年10月本院收治的98例PCNSL患者作為研究對(duì)象，其中男52例，女46例，年齡23～71歲，中位年齡55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)過病理活檢確診，胸部、腹部、盆腔及骨髓掃描未見其他部位腫瘤；(2)既往無腫瘤病史、自身免疫系統(tǒng)疾病、器官移植、重大外傷及手術(shù)等；(3)病歷資料完整；(4)患者及家屬均自愿參與本研究，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，符合倫理學(xué)原則。

1.2方法

1.2.1治療方法 98例患者中81例經(jīng)手術(shù)完全切除腫瘤，17例進(jìn)行活檢。所有患者后續(xù)均進(jìn)行大劑量(3 g/m2)甲氨蝶呤單藥化療或聯(lián)合化療，必要時(shí)聯(lián)合立普妥單抗治療。還可進(jìn)行全腦放射治療(劑量40～50 Gy)。

1.2.2護(hù)理措施 PICC置管：所有患者應(yīng)用美國巴德公司生產(chǎn)的4FR三向瓣膜式PICC，征得患者及家屬同意后置管。首選貴要靜脈，消毒后穿刺置管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。PICC護(hù)理：置管成功后用生理鹽水沖洗管道后連接無針接頭，采用透明無菌敷料固定，20 U/mL肝素封管。胸片檢查確定導(dǎo)管位置無誤后使用。貼膜卷邊和穿刺處周圍潮濕時(shí)均應(yīng)更換貼膜，輸液后及時(shí)更換液體并進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，長(zhǎng)時(shí)間不輸入液體的患者應(yīng)1周進(jìn)行1次管道沖洗，輸注過程中嚴(yán)密注意液體流速。

1.2.3臨床資料收集 將出現(xiàn)堵管的27例患者作為觀察組，未出現(xiàn)堵管的71例患者作為對(duì)照組，比較兩組患者的臨床資料。(1)收集患者的病例資料包括性別、年齡、發(fā)病部位、單發(fā)/多發(fā)、病理學(xué)資料等，根據(jù)Hans等分型原則將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分為生發(fā)中心型(GC型)及非GC型(non-GC型);(2)比較兩組患者治療方案，包括是否手術(shù)切除、單藥化療或聯(lián)合化療、是否接受放療;(3)比較兩組患者PICC置管及護(hù)理因素，包括一次置管成功率、置管位置、置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、平均液體滴速、患肢是否出現(xiàn)異常(包括過度負(fù)重、用力活動(dòng)及受壓等情況)、導(dǎo)管是否出現(xiàn)異常(包括導(dǎo)管打折、受壓及脫落等)、是否應(yīng)用過高黏性液體(如血液制品、脂肪乳、氨基酸等)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， PICC堵管的相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者病例資料比較 見表1。98例患者中，27例(27.55%)出現(xiàn)堵管，其中26例行再通成功，1例再通失敗后拔管。兩組患者性別、發(fā)病部位、病灶數(shù)目及分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療方式比較 見表2。兩組患者是否進(jìn)行手術(shù)切除及放療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者化療方案差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者病例資料比較(n/n)

表2 兩組患者治療方式比較(n/n)

2.3兩組患者置管及護(hù)理比較 見表3。兩組患者一次置管成功率、置管位置及液體滴速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、患肢異常、導(dǎo)管異常及高黏液體使用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者置管及護(hù)理比較(n/n)

2.4堵管危險(xiǎn)因素分析 見表4。根據(jù)表1、2、3篩選年齡、單藥化療/聯(lián)合化療、置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、患肢異常、導(dǎo)管異常及高黏液體使用進(jìn)行堵管因素的Logistic回歸分析顯示，置管長(zhǎng)度≥45 cm、置管時(shí)間≥60 d、患肢異常及高黏液體使用與堵管的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，年齡、聯(lián)合化療及導(dǎo)管異常與堵管發(fā)生無相關(guān)性(P>0.05)。

表4 PICC堵管因素分析

3 討 論

全身化療是PCNSL治療的基礎(chǔ)，PICC的使用能有效避免反復(fù)穿刺的痛苦，且藥物能直接通過中心靜脈進(jìn)入全身，有助于療效發(fā)揮。但PICC使用過程中的各種并發(fā)癥均能導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗，其中堵管的發(fā)生率可超過20%[4]?；颊卟∏榧叭粘Ｗo(hù)理相關(guān)的多種因素導(dǎo)致的PICC堵管甚至再通失敗及拔管等增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)PCNSL患者PICC后堵管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并探討其干預(yù)措施。

本研究中27例(27.55%)患者出現(xiàn)堵管，26例患者再通成功，僅1例拔管。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行比較，不同患者性別、腫瘤部位、病灶數(shù)目及分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組患者年齡增加，高齡患者合并基礎(chǔ)疾病較多，血管條件較差，但Logistic回歸分析顯示，年齡與堵管發(fā)生無明顯相關(guān)性。觀察組聯(lián)合化療的患者更多，但聯(lián)合化療與堵管的發(fā)生無明顯相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，非配伍藥物的使用容易導(dǎo)致堵管，但本研究中所有患者在輸注不同液體后均及時(shí)進(jìn)行沖管，使相關(guān)堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[5-6]。

PICC置管及護(hù)理是相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。本研究中兩組患者一次置管成功率高達(dá)95.92%(94/98)，主要選擇患者的貴要靜脈，該靜脈較粗、瓣膜少且位置固定，故并發(fā)癥發(fā)生率低于其他血管[7]。但本研究中血管穿刺部位與堵管的發(fā)生無明顯相關(guān)性。置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、患肢異常與堵管的發(fā)生有明顯相關(guān)性。

PICC導(dǎo)管留管長(zhǎng)度及留置時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，血小板可沉積在血管內(nèi)的PICC表面和纖維蛋白原的激活，在導(dǎo)管外側(cè)形成纖維蛋白鞘，導(dǎo)致堵管[8]。導(dǎo)管過長(zhǎng)會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致微血栓形成[9]?；贾?fù)重、用力活動(dòng)及肢體受壓等因素可導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力升高，血液反流，堵管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。因此，對(duì)于接受PICC的患者，護(hù)理人員應(yīng)盡早進(jìn)行健康教育，防止患者及家屬因缺乏必要的自我管理而出現(xiàn)不良事件。肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管打折、受壓等原因也可能造成堵管發(fā)生率升高，但及時(shí)固定及復(fù)位有利于降低上述事件的發(fā)生率[11]。本研究中導(dǎo)管異常與堵管的發(fā)生無明顯相關(guān)性。部分腫瘤患者化療期間一般狀況較差，需要補(bǔ)充血液制品、氨基酸及脂肪乳等黏稠性較高的液體，其水溶性較差，即使進(jìn)行必要的管道沖洗，也可能沉積在管壁上，導(dǎo)致管腔堵塞[12]。

既往研究報(bào)道,其他因素與堵管明顯相關(guān)，液體流速低于80次/分時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)管[13]。本研究中臨床工作人員及時(shí)對(duì)PICC患者的輸液速度進(jìn)行檢查，不同患者液體流速均穩(wěn)定在80次/分以上。

綜上所述，PCNSL患者PICC堵管與多種因素相關(guān)，臨床上應(yīng)給予全面干預(yù)。