楊芳欣,周丹丹

(1.西北工業(yè)大學醫(yī)院麻醉科，西安 710072;2.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科,西安 710061)

近年來，隨著國家二孩政策的開放，高齡產婦增多，產科危重癥患者增加，產科手術麻醉面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。很多產婦由于妊娠合并疾病或者自身健康狀況存在椎管內麻醉禁忌證，不得不選擇在全身麻醉下行剖宮產術，這部分患者術后相應需實施靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼或者芬太尼是剖宮產術后鎮(zhèn)痛最常用的藥物，但臨床實踐中發(fā)現，單一藥物存在鎮(zhèn)痛不全的問題，增大藥物劑量往往又會出現過度鎮(zhèn)靜，發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等阿片類藥物的不良反應。因此，探索一種適合剖宮產術后理想的鎮(zhèn)痛方案是臨床工作中亟待解決的問題。右美托咪定屬于新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛作用，本研究將其應用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果，為臨床剖宮產術后鎮(zhèn)痛用藥選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2018年2月在西北婦女兒童醫(yī)院擇期全身麻醉下行剖宮產的產婦80例作為研究對象，隨機分為試驗組(A組)和對照組(B組)，每組各40例，年齡18～45歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 體質量指數(BMI)≤30 kg/m2，足月妊娠，擇期行剖宮產手術。

1.2.2排除標準 妊娠合并高血壓、糖尿病，已知胎兒異常，急診手術，毒、麻及精神藥品成癮史、右美托咪定禁忌者。

1.2.3終止試驗標準 因任何原因術后轉入重癥監(jiān)護病房治療者，因靜脈鎮(zhèn)痛嚴重并發(fā)癥中途停止使用鎮(zhèn)痛泵者。所有產婦均被充分告知試驗的風險和獲益，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1麻醉方法及干預措施 所有產婦術前禁飲、禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數，待手術醫(yī)生消毒鋪巾后開始靜脈誘導氣管插管。兩組產婦均采用丙泊酚2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg靜脈誘導。麻醉維持采用七氟醚吸入、瑞芬太尼靜脈滴注，維持平均動脈壓(MAP)不低于術前的20%，腦電雙頻指數維持在40～60。手術結束拔除氣管導管后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，A組產婦給予舒芬太尼100 μg+右美托咪定200 μg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設置背景劑量2 mL/h，單次自控鎮(zhèn)痛追加0.5 mL，鎖定時間15 min。B組產婦給予舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵設定與A組相同。產婦在麻醉恢復室觀察直至轉運回病房；術后出現惡心嘔吐反應給予靜脈注射昂丹司瓊8 mg，鎮(zhèn)痛不足時可口服布洛芬等鎮(zhèn)痛藥物，嚴重不良反應(如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜)時可停止使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3.2觀察指標 術后2、6、12、24、48 h分別對產婦進行隨訪，記錄相應觀察指標。主要觀察指標為術后各時點視覺模擬評分(VAS評分)，VAS評分以0～10分表示，0分為無痛，10分為極度難忍的疼痛，4分以下均認為鎮(zhèn)痛效果尚可，無需追加鎮(zhèn)痛藥物，超過4分者口服布洛芬緩釋片改善鎮(zhèn)痛效果；次要觀察指標為滿意度評分，非常滿意4分，滿意3分，一般滿意2分，不滿意1分；各時點鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)，Ramsay評分不安靜、煩躁1分，安靜合作2分，嗜睡、能聽從指令3分，睡眠狀態(tài)、但可喚醒4分，對呼叫反應遲鈍5分，深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒6分。同時記錄術后24 h惡心嘔吐發(fā)生率；記錄兩組新生兒24、48、72 h神經適應能力評分(NACS)，NACS包括適應能力、被動張力、主動張力、原始反射、警覺哭叫及運動6個部分，總評分35～40分為神經系統(tǒng)正常新生兒。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 見表1。80例產婦均完成試驗，試驗過程中無嚴重不良事件發(fā)生。A組產婦年齡、孕周、BMI、手術時間及新生兒5 min Apgar評分與B組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組產婦VAS評分及Ramsay評分比較 見表2。兩組產婦各時點Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組術后2、6、12、24 h VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組VAS評分及Ramsay評分比較分)

2.3兩組惡心嘔吐發(fā)生率及口服鎮(zhèn)痛藥物添加情況及滿意度比較 見表3。A組產婦惡心嘔吐發(fā)生率及口服鎮(zhèn)痛藥物添加率均低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組產婦鎮(zhèn)痛滿意度高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組惡心嘔吐、口服鎮(zhèn)痛藥物添加情況及滿意度評分比較

2.4兩組新生兒NACS比較 見表4。兩組新生兒各時點新生兒NACS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒NACS比較分)

3 討 論

疼痛會加重身體的應激反應，對內分泌和免疫功能產生不利影響[1]。術后慢性疼痛可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響術后恢復，急性術后疼痛也被認為是一個危險因素[2]。因此，有效的術后鎮(zhèn)痛措施對手術患者康復有積極作用。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，藥效比芬太尼強12倍，成為靜脈自控鎮(zhèn)痛的理想選擇。舒芬太尼與其他阿片類藥物相同，其不良反應包括呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等，可能對患者的康復產生不利影響[3]。近年來，多模式的鎮(zhèn)痛方法被認為是理想的術后鎮(zhèn)痛方法，因為不同作用機制的藥物聯(lián)合使用，可以降低阿片類藥物的用量，減少不良反應。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用和抗焦慮作用，但不引起呼吸抑制[4]。大量文獻報道，術前、術中及術后使用右美托咪定均能減少圍術期阿片類藥物的使用[5-8]，這些研究均證實了右美托咪定的鎮(zhèn)痛效應，然而右美托咪定用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛療效及安全性方面的研究較少。

YOSHIMURA等[9]研究表明，剖宮產術中使用右美托咪定的產婦，術后24 h內乳汁血漿藥物濃度比值低于1，右美托咪定用于產科麻醉不增加新生兒抑制的風險。本研究進一步證實，剖宮產術后使用右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛的產婦，其NACS與單純使用舒芬太尼組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組中均無新生兒發(fā)生神經適應能力異常。由此可見，右美托咪定可以安全地應用于產科麻醉及術后鎮(zhèn)痛。NIE等[10]研究表明，與單純使用舒芬太尼比較，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛可以減少舒芬太尼用量，提高產婦滿意度。另一項多中心研究表明，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于腹部手術后鎮(zhèn)痛可以減少舒芬太尼用量，降低VAS評分，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者滿意度[11]。本研究也發(fā)現，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛可以降低VAS評分，提高患者滿意度，減少術后惡心嘔吐發(fā)生率。本研究還發(fā)現，與單純使用舒芬太尼比較，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛還可減少鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率及對口服鎮(zhèn)痛藥物的需求。眾所周知，與椎管內麻醉后患者比較，全身麻醉患者由于術中瑞芬太尼的使用，其痛覺敏化現象較為常見，可能對術后鎮(zhèn)痛帶來一些不良影響，而對于產婦來說，術后鎮(zhèn)痛不足還可以影響良好親子關系的建立，因此，為全身麻醉剖宮產產婦提供完善的術后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。有研究表明，右美托咪定可以降低介導疼痛傳遞的神經遞質SP水平,從而抑制神經遞質SP介導的中樞敏化,減輕患者術后疼痛的程度,起到預防瑞芬太尼誘發(fā)術后痛覺過敏的作用[12-13]。

綜上所述，剖宮產術后右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應較少，且對新生兒無明顯影響，是較為理想的一種鎮(zhèn)痛方式。