張成熙，李啟剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科，重慶 402160)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率逐年上升，盡管結(jié)直腸癌在診斷和治療上已經(jīng)取得很大進(jìn)步，但總體預(yù)后仍不能令人滿(mǎn)意。結(jié)直腸癌的診斷目前臨床上主要依靠癥狀及查體、影像學(xué)、腸鏡、血生化及病理檢查等，病理學(xué)檢查作為診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)是最重要的檢查，但也存在無(wú)法取病檢及病檢未取到癌組織的情況，那么就要依靠其他檢查方法來(lái)輔助診斷，其最重要的就是血生化檢查，腫瘤標(biāo)志物是一種可靠的血生化檢查，有較高的敏感度。在眾多標(biāo)志物中，癌胚抗原(CEA)、糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)是最常用于診斷結(jié)直腸癌的腫瘤標(biāo)志物，其對(duì)診斷、治療、檢測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，以及判斷腫瘤預(yù)后等有重要意義[1-3]。目前治療結(jié)直腸癌主要有手術(shù)、放療、化療、靶向治療等綜合治療方式，對(duì)于有手術(shù)指征的結(jié)直腸癌患者根治性手術(shù)仍是最主要的治療方式。本研究回顧性分析本院2013年1月至2014年6月收治的275例結(jié)直腸腺癌患者臨床資料，分析CEA、CA19-9檢測(cè)水平與結(jié)直腸癌分期及預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年1月至2014年6月收治的病檢結(jié)果為結(jié)直腸腺癌患者275例的臨床資料，所有患者完整病理參數(shù)見(jiàn)表1。收集患者術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后3周第1次化療前腫瘤標(biāo)志物CEA及CA19-9檢測(cè)結(jié)果。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病理診斷明確，腫瘤部位、大小、病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度明確的腺癌患者；術(shù)前、術(shù)后CEA、CA19-9數(shù)據(jù)完整的患者；臨床病理參數(shù)及隨訪(fǎng)資料完整的患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后病理提示良性腫瘤，有其他惡性腫瘤病史者，術(shù)后失訪(fǎng)者，病理臨床資料缺失者。

1.3腫瘤分期 根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版進(jìn)行分期。

表1 275例患者一般情況比較(n)

1.4方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤病理分期，隨訪(fǎng)患者術(shù)后生存情況等數(shù)據(jù)，隨訪(fǎng)方式主要通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)和電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～4年，排除失訪(fǎng)的患者，隨訪(fǎng)截止日期為2017年10月1日。失訪(fǎng)19例，隨訪(fǎng)率為93.1%。CEA參考范圍0～5 ng/mL，CA19-9 0～27 U/mL。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)分析CEA、CA19-9與各臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，采用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析CEA、CA19-9與預(yù)后的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CEA、CA19-9與臨床病理特征之間的關(guān)系 見(jiàn)表2。術(shù)前血清CEA陽(yáng)性與TNM分期(P<0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.01),N分期(P=0.008)、腫瘤位置(P=0.011)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前血清CA19-9陽(yáng)性與TNM分期(P<0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.009),N分期(P=0.003)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)前血清CEA及CA19-9與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(n)

2.2Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)前血清CEA、CA19-9與臨床病理的關(guān)系及術(shù)前CEA與CA19-9水平對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響 275例患者中病理檢查提示為Ⅱ/Ⅲ期中分化腫瘤患者202例，隨訪(fǎng)其3年無(wú)進(jìn)展生存期(DFS)及總生存期(OS)見(jiàn)表3。術(shù)前血清CEA陽(yáng)性與TNM分期(P<0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.01)、T分期(P=0.459)，3年DFS(P=0.026)及OS(P=0.020)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前血清CA19-9陽(yáng)性與TNM分期(P<0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.009)、性別(P=0.040)、3年DFS(P=0.002)及OS(P=0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)前血清CEA、CA199與預(yù)后的關(guān)系

2.3術(shù)后CEA水平對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響 見(jiàn)表4。202例患者中術(shù)前CEA增高，CA19-9正常49例，隨訪(fǎng)其術(shù)后3周第1次化療前患者CEA水平。若患者術(shù)后CEA水平仍高，則納入為CEA升高組，若術(shù)后CEA水平正常，則納入為CEA正常組，分析術(shù)前CEA水平升高的患者，術(shù)后CEA水平對(duì)其預(yù)后的影響。由表4可見(jiàn),術(shù)后CEA水平對(duì)患者3年DFS率(P=0.038)及OS率(P=0.024)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 術(shù)后CEA水平對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響[n=49,n(%)]

2.4新輔助放療和化療后CEA與預(yù)后的關(guān)系 見(jiàn)表5。表5結(jié)果顯示，CEA、CA19-9與結(jié)直腸癌的分期有關(guān)，術(shù)前CEA和CA199水平可影響結(jié)直腸癌的預(yù)后(DFS及OS)。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范提出，對(duì)于中低位結(jié)直腸癌，T分期若為Ⅲ/Ⅳ和(或)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的直腸癌患者，可行術(shù)前新輔助放療和化療，那么對(duì)于術(shù)前CEA升高且行新輔助放療和化療后再行手術(shù)的患者，CEA水平對(duì)預(yù)后是否有影響。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，本研究再次納入202例Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者中所有中、低位直腸癌患者(依據(jù)腸鏡及指檢結(jié)果，距肛門(mén)12 cm以下的中低位直腸癌)，篩選出所有首診CEA增高且行新輔助放療和化療的患者，研究新輔助化療后CEA水平與預(yù)后的關(guān)系，見(jiàn)表5。

表5 新輔助放療和化療后CEA與預(yù)后的關(guān)系

圖1 術(shù)前CEA升高與CEA正常患者的DFS曲線(xiàn)

圖2 術(shù)前CEA升高與CEA正?；颊叩腛S曲線(xiàn)

2.5術(shù)前CEA、CA19-9升高、正常及術(shù)后CEA升高、正?；颊叩腄FS、OS曲線(xiàn) 術(shù)前CEA升高與CEA正?；颊叩腄FS、OS曲線(xiàn)見(jiàn)圖1、2；術(shù)前CA19-9升高與CA19-9正?；颊叩腄FS、OS曲線(xiàn)見(jiàn)圖3、4；術(shù)后CEA升高與術(shù)后CEA正?；颊叩腄FS曲線(xiàn)見(jiàn)圖5。

圖3 術(shù)前CA19-9升高與CA19-9正?；颊叩腄FS曲線(xiàn)

圖4 術(shù)前CA19-9升高與CA19-9正?；颊叩腛S曲線(xiàn)

圖5 術(shù)后CEA升高與術(shù)后CEA正?；颊叩腄FS曲線(xiàn)

3 討 論

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。盡管我國(guó)在結(jié)直腸癌的診斷和治療上取得了很大進(jìn)步，但5年生存率仍不令人滿(mǎn)意。CEA和CA19-9是結(jié)直腸癌常用的腫瘤標(biāo)志物，CEA和CA19-9有助于結(jié)直腸癌的診斷、術(shù)后檢測(cè)，也有助于盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[4-5]。CEA和CA19-9是目前臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌運(yùn)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物。CEA是一類(lèi)相對(duì)分子質(zhì)量為18～20×103的多糖蛋白復(fù)合物，在健康人血清中表達(dá)水平極低，主要在胚胎發(fā)育階段和腫瘤組織中表達(dá)。結(jié)直腸血清中術(shù)前CEA陽(yáng)性表達(dá)率為38%～56%，本研究中術(shù)前CEA陽(yáng)性率為41.1%,研究結(jié)果表明仍有大多數(shù)結(jié)直腸癌術(shù)前CEA陰性，對(duì)于這類(lèi)患者也應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后CEA隨訪(fǎng)，根據(jù)其水平來(lái)隨訪(fǎng)影像學(xué)協(xié)助診斷。CA19-9是一種糖類(lèi)抗原，在結(jié)直腸癌等消化道腫瘤中表達(dá)上調(diào)，有研究指出，CA19-9陽(yáng)性率為25.4%[6-8]。雖然術(shù)前及術(shù)后CEA、CA19-9水平對(duì)于結(jié)直腸癌的預(yù)后價(jià)值已有許多臨床研究，但其研究結(jié)果仍有爭(zhēng)議。

本研究對(duì)患者臨床病理學(xué)參數(shù)與術(shù)前CEA、CA19-9間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前血清CEA及CA19-9與TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、N分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究結(jié)果表明，CEA和CA19-9升高可能提示腫瘤分期更晚及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性[9]。由此證明了CEA及CA19-9對(duì)于腫瘤分期的價(jià)值，了解CEA及CA19-9水平有助于判斷結(jié)直腸癌患者的臨床分期及疾病進(jìn)展[10]。對(duì)于Ⅱ/Ⅲ期中分化結(jié)直腸癌，術(shù)前血清CEA、CA19-9與TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、N分期、3年DFS及OS率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究結(jié)果表明，術(shù)前CEA及CA19-9水平可能與結(jié)直腸癌的預(yù)后有關(guān)。本研究中，對(duì)于術(shù)前CEA升高的患者，經(jīng)手術(shù)治療后CEA水平對(duì)患者3年DFS及OS率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究表明，術(shù)后CEA恢復(fù)正常的患者較術(shù)后CEA水平仍升高的患者預(yù)后更好。在中國(guó)結(jié)直腸癌規(guī)范指南中提到，對(duì)于中低位直腸癌，T分期若為Ⅲ/Ⅳ和(或)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除的直腸癌患者，可行術(shù)前新輔助放療和化療[11-12]。為研究新輔助放療和化療后CEA水平和預(yù)后的關(guān)系，本研究納入的所有有首診CEA升高且有輔助放療和化療指征的患者，輔助放療和化療后CEA水平對(duì)患者3年DFS率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CEA高水平的直腸癌患者是否也需做術(shù)前新輔助放療和化療還需進(jìn)一步研究。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足。(1)這是一個(gè)回顧性的單中心研究，患者總數(shù)相對(duì)較少，結(jié)果有一定局限性。(2)標(biāo)本數(shù)量太少，沒(méi)有進(jìn)行亞組分析，研究納入了一些行新輔助放療和化療的患者，這可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。鑒于以上原因，本文認(rèn)為，需要多中心研究及更多的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探索CEA、CA19-9的臨床價(jià)值。

總之，CEA及CA19-9在結(jié)直腸癌中均起重要作用，本研究確定了CEA及CA19-9可輔助明確結(jié)直腸癌患者的臨床分期，動(dòng)態(tài)檢測(cè)CEA及CA19-9可判斷患者預(yù)后[13]。腫瘤標(biāo)志物是實(shí)驗(yàn)室易得的指標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而可更加準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)直腸癌患者，以便實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療和改善預(yù)后。