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(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400038)

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrotomy,PEG)是一項無需外科手術(shù)及全身麻醉的胃造瘺技術(shù)，始于1979年。該術(shù)式使原來需要外科手術(shù)胃造瘺的患者可以在內(nèi)鏡下進行造瘺，也讓難以接受外科手術(shù)而仍需造瘺的患者(如高齡患者等)可以在內(nèi)鏡下胃造瘺[1]。PEG作為一種能建立較長時間胃腸營養(yǎng)途徑的方法，其操作簡單，創(chuàng)口易于護理，愈來愈受到臨床的重視。但隨著臨床應用的增多，術(shù)后并發(fā)癥成為影響該術(shù)式臨床效果的最主要因素。其中，PEG術(shù)后瘺易被忽略，但后果卻是不可忽視的。胃內(nèi)容物漏入腹腔可導致感染、體液流失等嚴重并發(fā)癥，甚至會導致死亡[2]。以前出現(xiàn)瘺只得在外科手術(shù)下修補，現(xiàn)在內(nèi)鏡下封閉瘺口的方法很多，例如單純鈦夾夾閉、鈦夾聯(lián)合尼龍圈行荷包縫合技術(shù)、OTSC、over-stitch縫合系統(tǒng)等。這幾種方法封閉瘺口均效果顯著，其中針對PEG術(shù)后瘺口較小，周圍組織新鮮，內(nèi)鏡下單純鈦夾夾閉操作最為簡便且費用低。2017年1～12月我院消化內(nèi)科住院治療的3例PEG患者使用單純鈦夾封閉瘺口且封閉成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

3例患者均為解決胃腸道營養(yǎng)問題于2017年在我院消化內(nèi)科住院行PEG(圖1a)。

病例1：男，72歲，晚期食管癌患者。于2016年行胃鏡發(fā)現(xiàn)食道19～22 cm新生物，病理結(jié)果考慮為鱗癌。行PET/CT后診斷為食道上段癌T4NOMO，由于腫瘤位置高，患者未行手術(shù)治療改為化療，2017年食道梗阻感加重，進食困難。為解決進食問題，先至我院安裝食道全覆膜支架。但因腫瘤位置太高，安裝支架后患者胸痛難忍，患者及家屬遂要求取出支架，經(jīng)內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)，安裝胃造瘺管以達到經(jīng)胃腸道營養(yǎng)目的。

病例2：男，52歲，小腦出血后遺四肢功能障礙并吞咽障礙患者?；颊咭话闱闆r可，輪椅轉(zhuǎn)移，雙下肢肌張力較高，四肢對疼痛均有反應，但具體程度無法查及，四肢觸覺及位置覺也無法配合查及。坐位平衡一級，站立平衡不能維持。行相關(guān)風險評估后，至我科經(jīng)內(nèi)鏡安裝經(jīng)皮胃造瘺管給予營養(yǎng)支持。

病例3：男，46歲，氣管食管瘺3年，食管氣管瘺OTSC封閉術(shù)后8個月，氣管內(nèi)OB膠封堵術(shù)后4個月余，此次入院擬行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血功能等，術(shù)前禁食、禁水8 h以上。若使用華法林者，術(shù)前3～5 d停用。行PEG術(shù)使用造瘺材料為經(jīng)皮胃造瘺包。術(shù)中嚴格無菌操作。穿刺造瘺點選擇胃前壁最接近腹壁處，作小切口并鈍性分離至肌膜下，采用PULL法經(jīng)內(nèi)鏡引導穿刺，送入導絲并引導拉取導管，妥善固定造瘺管[3]。

術(shù)后3 d內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口敷料干凈無滲出。但病例1在術(shù)后第5天出現(xiàn)胃造瘺管緩沖墊脫出胃壁，腹部造瘺處出現(xiàn)膿性滲出物及食物，形成胃-腹壁瘺，同時患者出現(xiàn)發(fā)熱等狀況。行胃鏡檢查見胃體大彎側(cè)造瘺處胃內(nèi)緩沖墊嵌入胃壁，直徑約1 cm大小瘺口形成(圖1b)。病例2在1個月后因述吞咽有所改變要求拔除造瘺管。病例3在安裝造瘺管后出院，2個月后回院拔除造瘺管。3例患者均拔除造瘺管，同時以氬氣燒灼潰瘍周邊黏膜行去上皮化處理，后因考慮瘺口大小均在1 cm左右，予鈦夾封閉瘺口(圖1c)，3例患者分別使用鈦夾4枚、3枚、3枚，術(shù)后腹部創(chuàng)面局部換藥，予無菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

3例PEG術(shù)后瘺口均封閉成功。病例1患者瘺口封閉后腹部膿性滲出物逐漸減少，1周后腹部創(chuàng)口閉合出院，1個月后回院復查鈦夾已脫落，瘺口閉合良好(圖1d)；病例2在拔除造瘺管后繼續(xù)康復科其他治療；病例3在拔除造瘺管后出院。病例2和病例3在1個月后門診行內(nèi)鏡復查造胃瘺口已完全愈合，鈦夾脫落，局部瘢痕形成(圖1e)。

a：患者行PEG；b:形成直徑約1 cm大小瘺口;c：鈦夾封閉瘺口；d：瘺口閉合良好；e：局部瘢痕形成

3 討論

不僅僅食道疾病術(shù)后，國外文獻報道中，51%～73%的卒中患者也會發(fā)生不同程度的吞咽障礙[4]。吞咽障礙的發(fā)生常常導致營養(yǎng)不良，還易使食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴重者可危及生命，從而造成嚴重的醫(yī)療和社會問題。PEG為進食障礙患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)及服藥帶來了新途徑，已逐漸應用于臨床[5-6]。其與靜脈營養(yǎng)相比，更符合生理需求，減少全靜脈營養(yǎng)引起的腸道菌群失調(diào)、胃腸道黏膜萎縮、腸功能障礙、長期靜脈置管誘發(fā)的感染等并發(fā)癥[7]。PEG的并發(fā)癥發(fā)生率低，3%為嚴重并發(fā)癥，如胃穿孔、胃出血、腹膜炎等，13%為輕微并發(fā)癥，包括切口感染、血腫，導管移位等[8]。術(shù)后還可能出現(xiàn)造瘺管不通暢、感染、潰瘍、管口周圍漏液及胃外瘺等并發(fā)癥,持續(xù)性胃外瘺的發(fā)生較為罕見，病死率為0.3%～1%。大量的臨床回顧性研究表明：10%～16%成人及兒童患者PEG術(shù)后至少發(fā)生一種并發(fā)癥[9]。國內(nèi)外較多的文獻報道PEG術(shù)后瘺的發(fā)生率也很常見，可能和局部壓力過大使緩沖墊嵌入胃壁有關(guān)，它在局部形成胃壁瘺，造成的消化道壁的完全缺損，使氣體和內(nèi)容物到達腔外，若不及時封閉瘺口，會造成瘺口感染、液體流失等并發(fā)癥，嚴重者可導致死亡[10-11]。

現(xiàn)在對瘺口的封閉有很多方法，針對不同的瘺口有不同的封閉方法，主要目的是避免消化道內(nèi)容物流出腔外，封閉手段的選擇主要根據(jù)瘺口部位、大小、鄰近組織情況和缺損的新舊決定。比如食道瘺可選擇覆膜支架封堵瘺口，成功的關(guān)鍵在于支架能完整、嚴密地覆蓋住缺損部位，避免異位，同時需要及時取出[12]。胃腸道瘺可選擇單純鈦夾夾閉，成功與否取決于瘺口的面積和部位，通常腸黏膜較松弛，易拉攏，食管黏膜張力大，容易造成撕裂[13]。還可選擇鈦夾聯(lián)合尼龍圈行荷包縫合，或直接使用OTSC等。荷包縫合操作復雜，需要先經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入安裝好的尼龍繩，釋放尼龍繩至最大直徑，再經(jīng)鉗道插入鈦夾，釋放多枚鈦夾沿缺損黏膜邊緣夾住尼龍繩，最后逐漸收緊尼龍繩以達到封閉破損黏膜的目的[14]。荷包縫合的優(yōu)點是可以關(guān)閉較大范圍的黏膜缺損，尤其是內(nèi)鏡下全層切除術(shù)后消化道缺損的內(nèi)鏡下縫合，而且對急性穿孔效果好，缺點是僅能拉攏黏膜，牢靠性不如OTSC，但是在胃管減壓等手段輔助下也能獲得很好的臨床效果[15]，可對于PEG術(shù)后較小的瘺口而言，荷包縫合操作略顯復雜。OTSC系統(tǒng)是一種新型的閉合消化道缺損的縫合器械，操作類似常用的套扎術(shù),使用時先將器械安置在內(nèi)鏡前端，通過預置的線牽拉，將似熊爪的金屬夾“釋放”[16]。OTSC能閉合肌層，對穿孔的封閉更牢靠，操作類似套扎，技術(shù)要求低，耗時少。雖然OTSC在封閉消化道10～30 mm缺損上具有很好的愈合效果，但價格十分昂貴 ，患者不易接受，因此臨床應用有所限制[17-18]。 而上文所提到的over-stitch縫合系統(tǒng)對穿孔的封閉類似外科手術(shù)修補，療效明確，但價格更是昂貴且并未在臨床上普及[19]。此外，還有生物膠封堵，真空療法等封閉方法，其臨床療效都有待進一步的驗證[20-21]。

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進步，鈦夾的使用包括瘺口及創(chuàng)面的封閉、帶蒂息肉切除、止血、輔助定位、甚至帶線起牽引作用等[22-23]。對于封閉技術(shù)而言，臨床應用最廣泛的就是鈦夾夾閉，對于POME、EFR、STER等內(nèi)鏡技術(shù)，少數(shù)幾顆鈦夾就能較好地封閉創(chuàng)口，部分規(guī)整的創(chuàng)口鈦夾閉合后甚至可以達到外科手術(shù)單純間斷縫合的效果。但若對于直徑比較大的穿孔，由于鈦夾本身具有一定的角度限制，則不能一次性將穿孔完全閉合，可聯(lián)合尼龍圈行荷包縫合。但針對多數(shù)PEG術(shù)后瘺，它瘺口小而規(guī)整，約1 cm大小，周圍組織新鮮，僅使用鈦夾夾閉就能夠快速、有效地封閉瘺口，且費用低，操作相對簡便[24-25]。本組病例1在使用鈦夾夾閉瘺口后滲出物減少明顯，感染減輕;3例患者術(shù)后行胃鏡復查瘺口均已完全閉合。在內(nèi)鏡下，各種封閉方法均能有效封閉瘺口，但對于PEG術(shù)后瘺，使用單純鈦夾夾閉不僅能夠快速、有效地封閉瘺口，且操作相對簡便，費用低，對PEG術(shù)后瘺的處理尤其有效，相較于其他封閉PEG術(shù)后瘺方法，更適合在臨床推廣使用。