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(1.廣西玉州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 玉林 537000;2.萊蕪市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 萊蕪 271100)

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠難產(chǎn)、挽救孕婦及圍產(chǎn)兒生命的一種有效手段。當(dāng)下很多孕婦片面地認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全無痛苦，因此部分孕婦拒絕自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)[1]。隨著我國二胎政策的放開，高齡孕婦、合并高危妊娠并發(fā)癥以及瘢痕子宮孕婦的數(shù)量攀升，剖宮產(chǎn)率隨之升高[2-3]。盡管麻醉技術(shù)、手術(shù)操作、輸血和抗感染多方面技術(shù)在不斷改善進(jìn)步，然而剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后感染亦是其不可避免的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響，會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及對新生兒的照顧，延長產(chǎn)婦的住院時間，給患者增加痛苦和住院費(fèi)用，甚至繼發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[4-8]。 因此，探究剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的相關(guān)因素，進(jìn)行針對性的預(yù)防，對臨床工作具有重要意義。盡管既往有國內(nèi)外相關(guān)研究，但存在研究樣本較小，納入分析因素有限等問題，并且研究結(jié)果不一致[1-8]。因此本研究通過一項(xiàng)短期內(nèi)大樣本回顧性分析來進(jìn)一步明確剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的相關(guān)危險因素，以期為臨床預(yù)防控制提供有意義的指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2016年7月至2016年12月行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的臨床資料，排除合并嚴(yán)重心臟、肺部疾病及異常妊娠的患者，最終納入892例病例資料。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后感染病例52例，年齡22～39歲，平均(28.57±5.69)歲。52例感染產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；平均孕周為(37.3±2.1)周；擇期剖宮產(chǎn)37例，急癥剖宮產(chǎn)15例。

1.2 方法

分析內(nèi)容包括患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、基礎(chǔ)疾病及合并癥、手術(shù)記錄、相關(guān)抽血化驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)和輸血史等。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染情況參照產(chǎn)褥感染及醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，主要包括：①手術(shù)腹壁切口感染。癥狀輕則為淺部切口化膿，重則可引起宮腔感染，臨床表現(xiàn)為術(shù)后2～3 d出現(xiàn)發(fā)熱、傷口跳痛、切口感染處充血、滲液、壓痛或有硬結(jié)，嚴(yán)重者可致傷口裂開。②子宮切口感染。子宮切口感染可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎、子宮肌層切口感染和子宮旁組織炎。③血栓性靜脈炎。盆腔血栓性靜脈炎多在術(shù)后 48～96 h出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹脹，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，體溫不穩(wěn)定。④泌尿系統(tǒng)感染與呼吸系統(tǒng)感染。參考文獻(xiàn)指南并依據(jù)臨床工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選取可能影響剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素包括肥胖、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、瘢痕子宮、胎膜早破、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、貧血或低蛋白血癥等，代入Logistic 回歸方程進(jìn)行分析[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用 Logistic 回歸方程對危險因素進(jìn)行分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染部位分布分析

892例剖宮產(chǎn)者術(shù)后共52例感染,感染率為5.83%，其中腹壁切口感染29例，占55.77%；子宮內(nèi)膜炎10例，占19.23%； 泌尿系統(tǒng)感染3例，占5.76%； 呼吸系統(tǒng)感染5例，占 9.62%； 盆腹腔感染4例，占7.69%；血栓性靜脈炎1例，占1.92%。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染危險因素 Logistic 回歸分析

肥胖、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、貧血或低蛋白及妊娠期糖尿病是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，差異有相關(guān)性(P<0.05)；產(chǎn)后出血盡管未提示有顯著相關(guān)性，但其效應(yīng)在臨界區(qū)；而胎膜早破與瘢痕子宮則與剖宮產(chǎn)術(shù)后感染無相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)分娩率不斷升高，但是伴隨而來的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高，術(shù)后感染是其最常見并發(fā)癥之一，輕者有產(chǎn)后發(fā)熱、切口感染，重者可引起盆腔腹膜炎、敗血癥、晚期產(chǎn)后出血、休克，甚至危及生命。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率高達(dá)8%～27%[13]，遠(yuǎn)高于自然分娩。其中切口感染是其最常見的感染類型，國內(nèi)報道發(fā)生率為3%～16%[14]。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，延長康復(fù)時間，且對新生兒的照顧也極為不利，明確剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的相關(guān)因素，從而制定相應(yīng)的干預(yù)措施十分必要[15-17]。

本研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為5.83%，因研究人群、地域樣本種族等因素的不同，結(jié)果與以往報道不盡相同[13]。通過Logistic回歸分析校正相關(guān)因素后共篩選出5個危險因素，其中肥胖是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素。有研究認(rèn)為中度肥胖孕婦發(fā)生切口感染的風(fēng)險是普通婦女的1.6倍，而重度肥胖婦女感染風(fēng)險則高達(dá)4倍多[18]，提示BMI指數(shù)高是明顯增加切口感染的風(fēng)險，肥胖及超重患者存在脂肪層肥厚和單位組織供血少等問題，因此切口部位易產(chǎn)生死腔和皮下脂肪液化，進(jìn)而導(dǎo)致切口感染。貧血和低蛋白血癥也是妊娠期孕婦存在的常見問題，貧血產(chǎn)婦術(shù)后體內(nèi)存儲的蛋白質(zhì)會被加速分解來滿足機(jī)體代償需求，加之術(shù)中及產(chǎn)后出血可加重蛋白分解，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后身體虛弱、免疫力及抵抗力下降，成為感染的高危人群。妊娠期糖尿病是一種對母兒均產(chǎn)生不利影響的并發(fā)癥，并且在我國發(fā)生率有明顯增高趨勢[19]。高血糖狀態(tài)下，患者手術(shù)部位成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，因此容易導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后感染。妊娠期合并高血壓疾病嚴(yán)重威脅母嬰健康，特別是當(dāng)疾病發(fā)展到子癇前期、子癇甚至是HELLP綜合征的階段，孕婦病情危重，常伴有肝腎功能損害、心腦血管循環(huán)異常及嚴(yán)重低蛋白血癥等并發(fā)癥，都易發(fā)生產(chǎn)褥期感染。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)危險因素分析

既往有研究表明，胎膜早破和第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)是切口感染的危險因素，胎膜早破患者陰道與宮頸處的細(xì)菌容易進(jìn)入宮腔增加術(shù)后切口感染風(fēng)險，特別是破膜時間長、引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或產(chǎn)程中多次肛門以及陰道檢查，破壞了生殖道的自身防御機(jī)制，一些條件致病菌成為優(yōu)勢菌，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良或者陰道內(nèi)逆行性感染等增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險[1]。也有研究指出，陰道助產(chǎn)手術(shù)、破膜時間延長和產(chǎn)程延長是引起剖宮產(chǎn)后子宮感染重要因素，在三者同時存在時，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染的發(fā)生率顯著增加[12]。本研究結(jié)果未提示胎膜早破是危險因素，這可能與目前在臨床中針對胎膜早破的孕婦給予嚴(yán)密監(jiān)測重視，及時應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染有關(guān)，選擇合適的時機(jī)應(yīng)用抗生素對于感染的發(fā)生起到有效的預(yù)防作用。

本研究數(shù)據(jù)未提示瘢痕子宮是顯著的危險因素，但有報道顯示瘢痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染率較高,最常見的感染部位為宮內(nèi)感染和陰道感染，分別占29.03%和22.58%，并且該研究還進(jìn)一步分析了產(chǎn)褥感染的病原學(xué)和耐藥性結(jié)果發(fā)現(xiàn)其感染的病原學(xué)以革蘭氏陰性菌為主，又以大腸埃希菌最為常見[20]。瘢痕子宮患者瘢痕部位較為脆弱，術(shù)中在瘢痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向，易向兩側(cè)撕裂，導(dǎo)致孕婦出血率增加，并且瘢痕子宮再次妊娠的孕婦合并前置胎盤及胎盤植入的風(fēng)險增加。如果縫合過緊、過密，易造成局部缺血壞死，引起感染，因此嚴(yán)格的無菌操作，精準(zhǔn)的縫合技術(shù)和手術(shù)技巧對于瘢痕子宮患者十分重要[21]。

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，掌握其高危因素并給予積極有效預(yù)防措施具有重要的臨床意義，目前可從以下方面給予積極干預(yù)[22]：①加強(qiáng)孕期健康宣教，注意孕期衛(wèi)生。②產(chǎn)前檢查如發(fā)現(xiàn)有貧血、營養(yǎng)不良、心肺肝腎疾病、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、陰道滴蟲、真菌以及細(xì)菌感染等應(yīng)根據(jù)情況積極治療，從而改善緩解相關(guān)疾病。③陰道試產(chǎn)病例嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡量減少陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展情況必須做陰道檢查時，應(yīng)在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行。如術(shù)前已破膜 12 h以上、滯產(chǎn)、做過多次陰道檢查或已有感染癥狀者應(yīng)及時給予抗菌藥物。④提高手術(shù)質(zhì)量，把好手術(shù)關(guān)，術(shù)中要看清手術(shù)視野的解剖，減少組織損傷及出血，術(shù)后清除陰道內(nèi)的積血避免發(fā)生感染，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中給予甲硝唑液沖洗。⑤加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察，注意陰部的清潔衛(wèi)生，鼓勵患者早活動，有助于及時恢復(fù)腸蠕動、預(yù)防上呼吸道及泌尿系的感染，另外加強(qiáng)對患者出院前的監(jiān)測對于減少出院后感染的發(fā)生也具有重要價值[23]。⑥圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用十分重要，術(shù)后針對可引起切口感染的主要病原菌選擇合適的抗菌藥物能有效預(yù)防感染的發(fā)生[24-25]?？傊绊懫蕦m產(chǎn)術(shù)后感染的因素諸多，對孕產(chǎn)婦全面評估，給予最佳護(hù)理診療，開展綜合干預(yù)，有助于降低臨床工作中剖宮產(chǎn)術(shù)感染發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。