，，，，

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221002)

蝶骨嵴腦膜瘤(sphenoid ridne meninniomas，SRMs) 是較為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，覆蓋于蝶骨大翼和蝶骨小翼周?chē)材X膜上，內(nèi)起自前床突，外至翼點(diǎn)，發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤與竇旁腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的第3位[1]。內(nèi)側(cè)型SRMs具有較深的解剖位置,手術(shù)暴露困難,與頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、垂體柄、下丘腦、海綿竇及竇內(nèi)各顱神經(jīng)關(guān)系緊密，血供豐富[2]。目前，常規(guī)手術(shù)治療后致殘率、致死率與術(shù)后復(fù)發(fā)率都很高[3]。如何最大程度顯微切除腫瘤、保護(hù)血管和神經(jīng)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率成為顱底神經(jīng)外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)[4]。本研究回顧性分析22例內(nèi)側(cè)型SRMs患者的臨床資料，根據(jù)腫瘤各自特點(diǎn)選擇適當(dāng)手術(shù)入路，采用保護(hù)血管及神經(jīng)等手術(shù)技巧，術(shù)后功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance scale，KPS)明顯高于術(shù)前，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2010年4月至2015年5月共收治內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者22例，其中男10例，女12例，平均年齡(46.5±12.6)歲，病程3個(gè)月至3年，平均16.4個(gè)月。臨床分型中，前顱窩型(腫瘤主體位于前顱窩)6例，中顱窩型(腫瘤主體位于中顱窩)7例，廣泛型(腫瘤橫跨前中顱底)9例。所有患者均出現(xiàn)顱高壓(intracranial hypertention，ICH)三聯(lián)癥；9例出現(xiàn)視力下降，4例對(duì)側(cè)肌力減退，3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，3例癲癇；術(shù)前KPS評(píng)分平均為(75.91±7.34)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)于前床突或蝶骨小翼的腦膜瘤，腫瘤已向前顱窩、中顱窩與鞍上生長(zhǎng)，或已長(zhǎng)至對(duì)側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期已呈衰竭狀態(tài)的患者，或合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等功能不全的患者[5]。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估除常規(guī)CT、MRI外，完善DSA或CTA等血管檢查以明確腫瘤血供來(lái)源[6]。采用翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路，據(jù)腫瘤大小、生長(zhǎng)方向、瘤體與血管神經(jīng)的關(guān)系、是否侵犯海綿竇等情況將骨窗做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。開(kāi)顱后弧形剪開(kāi)硬腦膜加以懸吊，打開(kāi)外側(cè)裂緩慢釋放腦脊液，適度抬起額顳葉即可暴露腫瘤；沿蝶骨小翼向內(nèi)處理基底部，腫瘤生長(zhǎng)點(diǎn)多位于與硬膜粘連緊密處，反復(fù)電凝灼燒，嚴(yán)密止血，直視下分離并切除腫瘤。術(shù)中注意保護(hù)重要血管及神經(jīng)，手術(shù)操作輕柔，避免牽拉，防止術(shù)中出血、術(shù)后血管痙攣等[7-8]。

1.3 療效評(píng)估

根據(jù)KPS評(píng)分行手術(shù)療效評(píng)價(jià)[9]，其中正常、無(wú)癥狀和體征為100分；能進(jìn)行正?；顒?dòng)，僅有輕微癥狀和體征為90分；能勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體征為80分；生活可以自理，但無(wú)法維持正常工作為70分；生活大部分自理，偶爾需他人幫助為60分；常需要人照料為50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴(yán)重不能自理，需住院治療為30分；病重，需住院積極支持治療為20分；病危，臨近死亡為10分。據(jù)Simpson分級(jí)判定腦膜瘤切除程度[10]：Ⅰ級(jí)為肉眼全切腫瘤及其附著的硬腦膜、異常顱骨和腫瘤起源的靜脈竇；Ⅱ級(jí)為肉眼全切腫瘤及可見(jiàn)的擴(kuò)展瘤組織，電凝附著硬腦膜；Ⅲ級(jí)為全切硬腦膜內(nèi)的腫瘤，電凝硬腦膜，硬膜外的浸潤(rùn)不作處理；Ⅳ級(jí)為腫瘤部分切除；Ⅴ級(jí)為未切除腫瘤，只單純減壓、活檢。記錄手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)前后視力下降、對(duì)側(cè)肌力減退、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇及不全偏癱，有無(wú)明顯復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

據(jù)腦膜瘤切除程度分級(jí)，Simpson Ⅰ級(jí)切除5例，Simpson Ⅱ級(jí)切除10例，5例患者因腫瘤緊密包繞頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支行Simpson Ⅲ級(jí)切除，2例腫瘤侵入海綿竇內(nèi)行部分切除，切除腫瘤直徑2.4～6.1 cm，平均4.2 cm。

2.2 療效分析

所有患者隨訪(fǎng)5個(gè)月至5年，術(shù)后均未出現(xiàn)因復(fù)發(fā)而再次就診的患者?；颊咝g(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力下降與對(duì)側(cè)肢體無(wú)力均有不同程度改善(表1)。在安全切除腫瘤的前提下，不可避免造成動(dòng)眼神經(jīng)損傷，但經(jīng)后期對(duì)癥治療均可明顯好轉(zhuǎn)。預(yù)后良好者(恢復(fù)部分工作能力，KPS 80～100分)17例，預(yù)后一般(一般生活自理，有輕微癥狀或體征KPS 60～70分)5例。術(shù)后患者KPS評(píng)分(86.82±7.16)分顯著高于術(shù)前的(75.91±7.34)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)療效滿(mǎn)意(表2)。

表1 手術(shù)前后患者癥狀比較(n=22)

表2 不同Simpson分級(jí)手術(shù)前后KPS評(píng)分比較(n=22)

2.3 典型病例

患者，女，48歲，因頭痛不適伴左眼視力進(jìn)行性下降4個(gè)月余入院。查體：神智清，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分15分，術(shù)前KPS評(píng)分70分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左眼視力下降，視物模糊，伴有顳側(cè)視野缺損。術(shù)前CTA檢查提示腫瘤的血供主要來(lái)源于前顱底(圖1a、b)；顱腦增強(qiáng)MRI檢查示：左側(cè)鞍旁類(lèi)圓形不均強(qiáng)化影，病灶大小約45 mm×48 mm×47 mm，以寬基與蝶骨左側(cè)腦膜相連，跨前中顱凹，并見(jiàn)腦膜尾征(圖1c～e)。完善術(shù)前檢查。采用左額顳擴(kuò)大翼點(diǎn)兼顧額下入路，磨除蝶骨嵴，沿蝶骨嵴向深部探查，腫瘤騎跨于左側(cè)鞍旁和鞍上，突入前顱底，分離正常腦組織與腫瘤邊界，分塊切除。術(shù)后患者視力視野明顯改善，左眼瞼稍下垂，頭痛不適明顯改善；術(shù)后KPS評(píng)分80分；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT示左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)后表現(xiàn)，腫瘤已基本切除，額顳部見(jiàn)骨瓣影，左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)額顳葉見(jiàn)斑塊狀低密度影，腦室及左側(cè)外側(cè)裂池受壓，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍右移(圖1f、g)。

a、b:術(shù)前CTA檢查結(jié)果;c:術(shù)前顱腦增強(qiáng)MRI水平位；d:術(shù)前顱腦增強(qiáng)MRI矢狀位；e:術(shù)前顱腦增強(qiáng)MRI冠狀位;f:術(shù)后3個(gè)月顱腦CT平掃顱底層面；g:術(shù)后3個(gè)月顱腦CT平掃鞍上池層面

圖1典型病例手術(shù)前后影像資料

3 討論

SRMs起源于蝶骨大、小翼上的蛛網(wǎng)膜，內(nèi)自前床突，外至翼點(diǎn)，Watts將其分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩類(lèi)。研究發(fā)現(xiàn)腦膜瘤多為良性腫瘤，完整切除可達(dá)到治愈效果[11]。但內(nèi)側(cè)型SRMs位于前床突和蝶骨小翼內(nèi)側(cè)，解剖位置較深，手術(shù)暴露困難，與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、下丘腦、海綿竇等關(guān)系緊密，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率都較高[12]。本研究從手術(shù)入路選擇、基底處理、血管和神經(jīng)保護(hù)四個(gè)方面采取個(gè)體化手術(shù)方案顯微手術(shù)治療22例患者，均取得滿(mǎn)意療效，術(shù)后KPS評(píng)分顯著高于術(shù)前，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，且尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，明顯提高了內(nèi)側(cè)型SRMs的手術(shù)療效，經(jīng)分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 手術(shù)入路選擇

內(nèi)側(cè)型SRMs常選擇翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路，配合操作靈活的顯微鏡，即可得到滿(mǎn)意的暴露效果[13-16]。江曉春等[14]的研究結(jié)果顯示腫瘤主體位于前顱窩時(shí)，采用翼點(diǎn)兼額下入路可較好地暴露鞍區(qū)前部，中顱窩型與廣泛型SRMs患者則多采用翼點(diǎn)-額顳顴入路，以顯示中顱窩和鞍區(qū)后部的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于侵犯海綿竇區(qū)的患者采用翼點(diǎn)-眶顴入路，切除顴弓后骨窗下緣更接近顱底，有利于切除海綿竇內(nèi)腫瘤，減少對(duì)顳葉腦組織的過(guò)度牽拉，但該入路手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)器械要求較高[15]。

3.2 腫瘤基底的處理

內(nèi)側(cè)型SRMs基底大多位于前床突和蝶骨小翼內(nèi)1/3處。本研究中10例患者因瘤體較大，在打開(kāi)側(cè)裂池后無(wú)法直視基底，此時(shí)可局部切除腫瘤前外側(cè)部，再逐步離斷基底部。徹底離斷基底部前，務(wù)必仔細(xì)探查瘤體內(nèi)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，確認(rèn)無(wú)誤后，直視下分離腫瘤余下界面，避免大血管損傷引發(fā)嚴(yán)重的后果[16-17]。

3.3 血管的處理

本研究除6例患者瘤體向前顱窩生長(zhǎng)，其余16例腫瘤均部分或完全包裹頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其穿支，以致失去正常解剖位置及關(guān)系。血管的常用處理方式有逆行追蹤法和順行法。逆行追蹤法是指先在腫瘤后內(nèi)側(cè)找到大腦中動(dòng)脈，逐步分塊切除腫瘤后，逆行尋找并仔細(xì)辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈，過(guò)程中需注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈內(nèi)側(cè)各細(xì)小穿支。順行法是指先在前床突內(nèi)側(cè)仔細(xì)辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈后延頸內(nèi)動(dòng)脈向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離并切除腫瘤[18]。術(shù)前務(wù)必仔細(xì)閱讀影像資料，了解血管位置與腫瘤的關(guān)系，以防止血管損傷為首要原則。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與血管之間多有蛛網(wǎng)膜間隙，在間隙間應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤供血血管和因包繞受壓而發(fā)生形態(tài)學(xué)變化的正常血管，做好離斷與保護(hù)。大約有1/3的病例粘連緊密，難以找到間隙，此時(shí)若過(guò)度追求全切易致動(dòng)脈機(jī)械性或熱傳導(dǎo)性損傷，引起嚴(yán)重的血管痙攣乃至大出血。筆者建議適當(dāng)保留與血管粘連的腫瘤薄片，以防發(fā)生血管痙攣缺血及不可控的出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后輔以γ刀治療也能取得滿(mǎn)意的療效。術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的保護(hù)難度不大，但要重視后交通、Heubner回返動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈的保護(hù)，以免導(dǎo)致偏癱、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。

3.4 神經(jīng)的保護(hù)

保護(hù)同側(cè)視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和展神經(jīng)在切除腫瘤時(shí)至關(guān)重要，可有效減少因神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥[20]。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者早期常有視神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為視力下降、視力喪失等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)多會(huì)被腫瘤擠向內(nèi)側(cè)，但與腫瘤之間常有蛛網(wǎng)膜間隙，通過(guò)逐步仔細(xì)分離可充分解除對(duì)視神經(jīng)的壓迫，同時(shí)保護(hù)視神經(jīng)、視交叉上的細(xì)小動(dòng)脈及眼動(dòng)脈分支，可避免術(shù)后發(fā)生視神經(jīng)缺血性退行性變，乃至視神經(jīng)缺血壞死等，顯著改善視力[21]。 本研究中9例患者術(shù)前出現(xiàn)視力下降，6例術(shù)后視力明顯好轉(zhuǎn)，3例恢復(fù)較差的患者考慮是因腫瘤壓迫造成視神經(jīng)不可逆損傷或術(shù)中在分離腫瘤過(guò)程中損傷視神經(jīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈所致。動(dòng)眼神經(jīng)常被腫瘤推至后方，麻痹發(fā)生率可高達(dá)20%，究其原因，一方面可能為腫瘤壓迫、術(shù)中牽拉所致；另一方面估計(jì)與電凝瘤體熱傳導(dǎo)損傷有關(guān)。本研究中4例動(dòng)眼神經(jīng)損傷患者術(shù)后給予適度糖皮質(zhì)激素治療，均有不同程度好轉(zhuǎn)，基本恢復(fù)正常[22]。手術(shù)時(shí)應(yīng)減少過(guò)度牽拉，逐步分離腫瘤和神經(jīng)，電凝止血時(shí)應(yīng)采用小功率短時(shí)電凝，盡可能準(zhǔn)確并靠近腫瘤側(cè)以減少副損傷。滋養(yǎng)血管損傷破裂時(shí)應(yīng)盡量采用腦棉、明膠海綿、紗布?jí)浩戎寡?/p>

既往研究認(rèn)為，SRMs腫瘤切除Simpson等級(jí)越高術(shù)后復(fù)發(fā)率越低[23]；但Adegbite等[9]對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤患者術(shù)后5～10年的隨訪(fǎng)顯示，SimpsonⅡ級(jí)(電灼腫瘤附著處硬膜)與SimpsonⅠ級(jí)(磨除前床突及蝶骨小翼)的復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯差異。本研究中的患者因腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)差異，多未磨除前床突和蝶骨小翼，對(duì)侵犯海綿竇區(qū)的2例腫瘤也僅行部分切除，術(shù)后隨訪(fǎng)5個(gè)月至5年亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)而再次就診患者。綜合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為更高的腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)必須以血管神經(jīng)功能完整為前提，對(duì)于與周?chē)M織黏結(jié)緊密的腫瘤，要權(quán)衡腫瘤切除帶來(lái)的嚴(yán)重后果與術(shù)后復(fù)發(fā)的利弊，不能一味地追求高等級(jí)切除標(biāo)準(zhǔn)，以免對(duì)重要血管神經(jīng)造成損傷，根據(jù)腫瘤的不同生長(zhǎng)特點(diǎn)行個(gè)體化手術(shù)切除更為適宜。

綜上，顯微外科手術(shù)是內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的有效治療方法，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、保護(hù)重要血管和神經(jīng)、正確處理腫瘤基底及腫瘤生長(zhǎng)點(diǎn)是提高內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤療效的關(guān)鍵。