莊曉曌，符莉莉，李長清，邢增寶，蔡親磊

小腸腫瘤是指從十二指腸起到回盲瓣止的小腸腸管所發(fā)生的腫瘤。因小腸腸管解剖結(jié)構(gòu)迂回冗長并相互重疊，而且在不斷蠕動，故小腸腫瘤性疾病的診斷是臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師面臨的一大難題［1］。隨著膠囊內(nèi)鏡的運(yùn)用，使內(nèi)鏡檢查成功地延伸到小腸。但是膠囊內(nèi)鏡有一定的局限性，并且有嵌頓在腸道的風(fēng)險(xiǎn)及較高的假陽性率［2］。因此，小腸病變的檢查仍然大量地依賴影像學(xué)的手段。既往常采用超聲和氣鋇雙重造影進(jìn)行小腸成像，但兩者對檢查技術(shù)要求較高，且無法提供小腸腔內(nèi)外信息［3］。MR和CT均具有操作簡便、成像分辨率高等特點(diǎn)，且能提供小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外信息［4］。相比于CT，MR檢查無電離輻射，適用于不宜行CT檢查的兒童及孕婦，在診斷小腸慢性疾病中具有明顯優(yōu)勢［5］。本研究比較多模態(tài)MR與CT小腸造影在診斷小腸腫瘤性疾病中的應(yīng)用價值，旨在為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年3月來我院就診的60例疑有小腸腫瘤性疾病的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲。（2）經(jīng)內(nèi)鏡下活檢或手術(shù)切除病理確診。（3）依從性好，易耐受，愿意配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有MR小腸造影檢查禁忌證或?qū)T碘對比劑過敏者。（2）合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。（3）伴有明顯心、肝、腎功能不全及消化道急性出血者。（4）哺乳及妊娠期婦女。全部患者中男34例，女26例，年齡18～68歲，平均（46.3±8.6）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或其家屬對試驗(yàn)方案了解并簽署知情同意書。

1.2 檢查前準(zhǔn)備 檢查前要求患者禁食、禁飲12 h，CT檢查前12 h內(nèi)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，并提前告知患者注射碘對比劑后的感覺，如患者出現(xiàn)不適感則及時舉手示意。采用等滲甘露醇溶液作為擴(kuò)張腸腔的陰性對比劑，掃描前45 min內(nèi)分4次勻速口服2 000 mL的2.5%等滲甘露醇溶液，對于患有腸梗阻患者需根據(jù)具體病情適當(dāng)減少或不攝入等滲甘露醇。上檢查床前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg（有禁忌證者除外），讓腸腔充分?jǐn)U張并減少腸道蠕動產(chǎn)生偽影。為減少呼吸偽影造成的圖像干擾，掃描前需對患者進(jìn)行嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練［6］。

1.3 掃描參數(shù) 采用日本東芝Aquilion 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，具體參數(shù)設(shè)置如下：床移動速度39.37 mm/s，螺距0.984∶1，管電流200 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直40 mm，層厚5 mm。門脈期及動脈期延遲時間分別為55 s、25 s，碘對比劑為350 g/L碘海醇溶液，注射流率4.0 mL/s。采用西門子verio 3.0 T MR掃描儀進(jìn)行多模態(tài)MR小腸造影，掃描序列和具體參數(shù)見表1。

1.4 圖像分析 由兩位有資質(zhì)的影像科醫(yī)師共同對CT和MR圖像進(jìn)行閱片，從腸壁形態(tài)、病變部位（十二指腸、近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸、遠(yuǎn)段回腸）及累及范圍進(jìn)行全面判斷分析。為保證診斷結(jié)果的真實(shí)與可靠，對于存在干擾偽影等質(zhì)量較差的圖像予以剔除，并與手術(shù)或內(nèi)鏡病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

Tab.1 The multi-modality MR enterography parameters表1 多模態(tài)MR小腸造影掃描參數(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)比較CT和MR檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 CT和MR與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較 60例患者經(jīng)手術(shù)及內(nèi)鏡活檢證實(shí)有33例（35處病灶）患者存在小腸腫瘤性病灶，包括5例腺癌、6例淋巴瘤、18例間質(zhì)瘤、3例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、2例海綿狀血管瘤及1例脂肪瘤，典型的CT和MR表現(xiàn)見圖1、2。CT和多模態(tài)MR小腸造影均可排除27例非小腸腫瘤性疾病患者，見表2。CT和MR對小腸腫瘤性疾病診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度見表2。

Fig.1 MRI findings of distal ileal adenocarcinoma圖1 遠(yuǎn)段回腸腺癌的MRI表現(xiàn)

Fig.2 MRIandCTfindingsofproximalemptyintestinaladenocarcinoma圖2 近段空腸腺癌的MRI及CT表現(xiàn)

Tab.2 Comparison of diagnostic results between CT,MR and gold standard表2 CT和MR與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較

2.2 CT和MR診斷情況比較 病理檢查結(jié)果顯示，35處腫瘤病灶中，位于十二指腸9處、空腸近段8處、空腸遠(yuǎn)段5處、回腸近段12處、回腸遠(yuǎn)段1處。1例空腸近段間質(zhì)瘤MR和CT均出現(xiàn)漏診，1例空腸遠(yuǎn)段淋巴瘤和1例回腸近段海綿狀血管瘤CT出現(xiàn)漏診。1例海綿狀血管瘤僅在CT增強(qiáng)圖像上清晰顯現(xiàn)。1例十二指腸腺癌病灶在MR和CT上均可被檢出，但CT難以準(zhǔn)確顯示病灶累及范圍，在T2WI中病灶呈高信號，DWI上可顯現(xiàn)惡性腫瘤邊界。

3 討論

小腸腫瘤性病變臨床癥狀無特異性，包括腹瀉、腹痛及嘔吐等，部分患者可觸及腹部腫塊，早期診斷難度較大，極易出現(xiàn)漏診和誤診［7］。近年來，小腸的影像學(xué)檢查方法得以不斷更新并取得重大進(jìn)步。以往常采用鋇餐診斷小腸疾病，但其無法顯現(xiàn)小腸腔內(nèi)及腔外圖像，相比之下，以MR和CT為代表的斷層掃描可清晰顯示小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外情況，現(xiàn)已逐漸取代鋇餐成為診斷小腸病變的主要檢查手段［8］。然而目前對是否首選CT或MR診斷小腸疾病存在爭議，主要原因體現(xiàn)在以下幾方面［9-11］：（1）CT小腸造影需注入碘對比劑，不適用于對碘劑過敏的患者，且易造成腎功能損傷。（2）CT掃描具有電離輻射，在兒童及孕婦等人群中應(yīng)用受限。（3）MR造影對軟組織分辨率高，可清晰顯現(xiàn)小腸腔內(nèi)、腸壁及腔外解剖結(jié)構(gòu)，但小腸檢查掃描范圍大，同時腔內(nèi)需要良好的對比劑充盈，圖像卷褶、腸道蠕動及呼吸運(yùn)動等偽影易影響圖像質(zhì)量。MR靜脈釓螯合物對比增強(qiáng)后病灶顯現(xiàn)效果更佳。另外，MR可定性分析小腸腫瘤，例如T1加權(quán)含脂肪成分的小腸腫瘤或脂肪瘤均呈高信號，T2加權(quán)血管瘤可見明顯高信號。

本研究比較CT與多模態(tài)MR小腸造影的效果，得到兩種診斷方法對小腸各區(qū)段病變的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度相近，表明對于小腸病變的診斷，CT與多模態(tài)MR均是理想的檢查手段。有研究表明，相比于傳統(tǒng)鋇餐小腸造影對活動性克羅恩病受累腸段的檢出率（65%～72%），CT（85%）和 MR（83%）的檢出率更高，且更易檢出腸外并發(fā)癥［12］。近期研究表明，針對炎癥性腸病，采用多層螺旋CT檢查，能有效地提高診斷率，縮短檢查時間，提高臨床診斷效率［13］。亦有研究指出，對于無法屏氣者和老年患者推薦采用CT進(jìn)行初次檢查［14］。相比于CT，MR小腸造影具有軟組織及時間分辨率高、多平面成像和無電離輻射等特點(diǎn)。因此，一般建議選擇CT作為首次檢查的方法，MR小腸造影則可作為隨訪的檢查手段。

有研究指出，使用高密度對比劑充盈腸腔或腸腔充盈不佳或病灶呈等密度情況下小腸病灶經(jīng)CT掃描檢查難度較大［15-16］?？漳c近段間質(zhì)瘤病灶呈類圓形水樣密度，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描動脈期和靜脈期均無強(qiáng)化，因而極易與充盈的空腸腸管混淆。相比之下，MR圖像上小腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為多數(shù)邊界清晰，信號不均勻的腫塊影，T1WI呈等信號或較低信號、T2WI呈不均勻高信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化［17］，有利于鑒別診斷。本結(jié)果中CT小腸造影漏診1例空腸近段間質(zhì)瘤，但其病灶在MR各序列圖像上均可清晰顯現(xiàn)，與上述觀點(diǎn)一致，證實(shí)了多模態(tài)MR在診斷該類疾病上更具優(yōu)勢。MR檢查主要通過各序列圖像病灶與軟組織的對比度差異觀測病灶，但由于其難以顯現(xiàn)小腸內(nèi)出血造成的干擾，因而對小腸出血的診斷效果欠佳［18］。

綜上所述，CT與多模態(tài)MR小腸造影均是診斷小腸腫瘤性疾病的有效方法，兩者可以互相補(bǔ)充，對于存在碘過敏試驗(yàn)陽性的疑似小腸腫瘤性病變患者可以考慮采用多模態(tài)MR小腸造影進(jìn)一步確診。