陳薇，楊彬，曹陽

大腸埃希菌廣泛存在于自然界，屬于腸道正常菌群，也是人類重要的條件致病菌。它是引起泌尿道及多部位感染的主要病原菌，在尿路感染的臨床分離率始終處于首位［1］。近年來，由于抗菌藥物的不合理使用，大腸埃希菌的耐藥率愈來愈高［2］。碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌，特別是腸桿菌科細(xì)菌感染的最強(qiáng)效β-內(nèi)酞胺類藥物［3］。一旦碳青霉烯類藥物耐藥，臨床治療此類菌株的感染將面臨極大困難。目前，碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌（carbapenem-resistantEnterobacteraaceae，CRE）已在很多國家出現(xiàn)和報(bào)道［4-7］。

我國局部地區(qū)也有CRE的暴發(fā)流行，其中碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌（carbapenem-resistantEscherichia coli，CREco）屢見不鮮。2015—2017年我院部分臨床科室檢出多例CREco引起的尿路感染住院患者。本研究旨在探討發(fā)生CREco尿路感染的危險(xiǎn)因素，為制定防治CREco尿路感染相關(guān)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2017年12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院期間發(fā)生尿路感染、且尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌的患者資料。其中若同一患者住院期間發(fā)生多次尿路感染，則僅納入首次感染病原菌為大腸埃希菌者，剔除社區(qū)尿路感染（入院48 h內(nèi)發(fā)生）及資料嚴(yán)重缺失者。將尿培養(yǎng)結(jié)果為CREco的患者設(shè)為病例組，在出現(xiàn)CREco尿路感染的科室內(nèi)按照性別及年齡（±5歲范圍內(nèi)）匹配的原則選取同時(shí)期發(fā)生碳青霉烯類敏感大腸埃希菌（carbapenem-sensitiveEscherichia coli，CSEco）尿路感染的患者作為對(duì)照，按照病例∶對(duì)照為1∶4匹配。

1.2 研究方法

1.2.1 尿路感染標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征表現(xiàn)，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況：尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，同時(shí)清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)大腸埃希菌菌數(shù)≥105CFU/mL。

1.2.2 標(biāo)本采集 采集在膀胱內(nèi)留存至少4～6 h的晨尿液標(biāo)本，女性要求清洗外陰部并消毒尿道口，男性清洗尿道口及包皮，然后用無菌方法采集中段尿，或使用導(dǎo)尿方法采集尿液標(biāo)本。

1.2.3 細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 將尿液標(biāo)本接種于血瓊脂平皿和麥康凱平皿上，置于35～37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，對(duì)尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性樣本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact微生物鑒定系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。CREco定義為對(duì)亞胺培南和厄他培南至少一種耐藥。檢出時(shí)間定義為入院后首次出現(xiàn)尿培養(yǎng)結(jié)果為CSEco/CREco的樣本采集時(shí)間。

1.2.4 觀察指標(biāo) 患者居住地，吸煙、飲酒史，是否患冠心病、糖尿病、高血壓，是否有腎積水、腎囊腫、腎功能不全，是否有腫瘤，是否進(jìn)行侵入性操作，如膀胱沖洗、膀胱鏡檢查、留置導(dǎo)尿管（本次住院）。檢出前1個(gè)月內(nèi)是否使用過激素、碳青霉烯類、三代頭孢、青霉素類、喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物（連續(xù)3 d以上），且是否使用超過1種抗菌藥物；是否有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石或膀胱結(jié)石；有無碎石取石術(shù)、膀胱切除術(shù)及前列腺切除術(shù)等泌尿手術(shù)史（3個(gè)月內(nèi)）。術(shù)后出現(xiàn)細(xì)菌天數(shù)，ICU收治，是否有體溫升高。致病菌檢出前住院時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，包括：降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例、血糖等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集所有數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用IBM SPSS Statistics V21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。病例組與對(duì)照組的耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。單因素分析的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將P＜0.2的變量納入多因素Logistic回歸模型，找尋住院患者發(fā)生CREco尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，計(jì)算優(yōu)勢比（OR）及其95%的可信區(qū)間（CI）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 2015年1月—2017年12月發(fā)生大腸埃希菌尿路感染患者共1 035例。剔除不符合條件的病例后，首次感染病原菌為CREco的患者24例（病例組），對(duì)照組為CSEco，共96例。

2.2 耐藥性分析結(jié)果 本院住院患者尿路感染的CREco對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星及復(fù)方新諾明等12種抗菌藥物均表現(xiàn)出很強(qiáng)的耐藥性，耐藥率均高于70%；而感染的CSEco僅對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明的耐藥率高于70%。2組細(xì)菌對(duì)阿米卡星、呋喃妥因及替加環(huán)素的耐藥率均較低，處于35%以下。CREco組對(duì)除氨芐西林、慶大霉素、復(fù)方新諾明及替加環(huán)素外的其他14種抗菌藥物的耐藥率明顯高于CSEco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 發(fā)生CREco尿路感染的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，CREco組合并冠心病，侵入性操作膀胱沖洗、留置導(dǎo)尿管比例，使用超過一種抗生素、碳青霉烯類、青霉素類、氨基糖苷類等抗菌藥物的使用率，檢出前住院時(shí)間等均高于CSEco組（均P＜0.05），見表2。

將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量設(shè)為自變量（是=1，否=0或＞4 d=1，≤4 d=0），以是否發(fā)生CREco尿路感染為因變量（是=1，否=0），納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管和檢出前住院時(shí)間長為住院患者發(fā)生CREco尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

Tab.1 Comparison of resistance of pathogenic bacteria to 18 kinds of antimicrobial agents between CREco group and CSEco group表1 CREco組與CSEco組對(duì)18種抗菌藥物的耐藥情況株（%）

3 討論

3.1 CREco耐藥情況分析 近年來研究顯示，大腸埃希菌耐藥性的增高主要是因?yàn)楫a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株增多引起，而非產(chǎn)ESBLs的菌株對(duì)常用的抗菌藥物仍保持較高敏感性［9］。本研究回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)本院近3年間發(fā)生大腸埃希菌尿路感染的1 035例中，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌有544株，約占全部病例的52.6%，臨床上多采用碳青霉烯類抗菌藥物治療該類大腸埃希菌所致感染。同時(shí)，鑒于本院屬于地區(qū)性三級(jí)甲等醫(yī)院，住院患者多病情嚴(yán)重，病情復(fù)雜，且由于細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)等均需時(shí)較長，醫(yī)生無法及時(shí)了解患者感染細(xì)菌的具體情況。為不延誤患者的治療，防止病情進(jìn)展，一般先予經(jīng)驗(yàn)性用藥，多傾向于選擇強(qiáng)效、廣譜的抗菌藥物，如碳青霉烯類或含酶抑制劑的復(fù)合制劑類等有限的幾種抗菌藥物。因此醫(yī)院環(huán)境中的大腸埃希菌長期面臨較高的抗菌藥物選擇性壓力，這將導(dǎo)致更多的CREco被篩選出來。而耐藥性傳遞可能是導(dǎo)致CREco在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)并播散的另一原因［10-11］?；仡櫺哉{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在本研究的同一時(shí)期內(nèi)，本院部分臨床科室中檢出多例碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等，筆者推測它們可能通過質(zhì)粒介導(dǎo)等方式將耐藥性水平傳遞給CSEco，導(dǎo)致CREco的出現(xiàn)。CREco多為多重耐藥菌，本研究中的CREco除氨芐西林、、慶大霉素、復(fù)方新諾明及替加環(huán)素外，對(duì)其他14種抗菌藥物的耐藥率明顯高于CSEco組。

Tab.2 Univariate analysis of risk factors associated with CREco urinary tract infections表2 住院患者發(fā)生CREco尿路感染的單因素分析 例（%）

Tab.3 Multivariable analysis of risk factors associated with CREco urinary tract infections表3 住院患者發(fā)生CREco尿路感染的影響因素分析

3.2 CREco尿路感染危險(xiǎn)因素分析 CREco的出現(xiàn)與播散是目前臨床醫(yī)生在治療尿路感染時(shí)所面臨的棘手的問題。因此，了解患者發(fā)生CREco尿路感染的危險(xiǎn)因素，采取措施加以預(yù)防及控制十分重要。本研究中，留置導(dǎo)尿管和檢出前住院時(shí)間長是住院患者發(fā)生CREco尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而無抗菌藥物應(yīng)用這一因素，這與其他研究者研究的結(jié)論有部分區(qū)別。既往研究認(rèn)為，前期碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑類或氟喹諾酮類等抗菌藥物使用是引起碳青霉烯類耐藥腸桿菌或非發(fā)酵菌定植或感染的主要危險(xiǎn)因素［12-14］?？紤]主要有以下原因：目前國內(nèi)外探討患者發(fā)生CREco尿路感染危險(xiǎn)因素的研究尚罕見報(bào)道。與本研究相比，其他相關(guān)研究中多以碳青霉烯類耐藥的克雷伯菌、腸桿菌菌群或非發(fā)酵菌的感染者為研究對(duì)象，而且感染種類并未限定為單一類型，因此在研究對(duì)象方面兩者還是有較大差異的。本研究所納入的患者中大部分在大腸埃希菌檢出前的抗菌藥物使用時(shí)間為3～5 d，最長18 d，并且病例組中的CREco均來自于患者住院后首次尿路感染，之前并無CSEco檢出，由此可見本研究中的CREco并非由CSEco在前期使用抗菌藥物的影響下發(fā)生的藥物敏感性的改變。但我們也觀察到患者在整個(gè)住院的過程中由于尿路感染分離到的大腸埃希菌半數(shù)以上產(chǎn)生ESBLs，導(dǎo)致臨床醫(yī)生僅有幾種抗菌藥物（以碳青霉烯類為主）可用于尿路感染的治療，且使用頻率較高（接近50%），這就使大腸埃希菌長期受到抗菌藥物的選擇性壓力，為醫(yī)院環(huán)境內(nèi)CREco的產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。

3.3 留置導(dǎo)尿管對(duì)CREco尿路感染的影響 留置導(dǎo)尿管是尿路感染的常見危險(xiǎn)因素［15］。這是由于在生理狀態(tài)下，膀胱內(nèi)無菌，而前尿道口外三分之一卻非無菌，導(dǎo)管的插入不僅為細(xì)菌進(jìn)入提供了路徑，可能造成逆行感染，而且其本身表面易形成細(xì)菌生物膜，這會(huì)使微生物生長迅速。除此之外，若在置管過程中醫(yī)療用具消毒不徹底，醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，很容易將環(huán)境中存在的細(xì)菌帶入患者體內(nèi)，從而造成逆行感染。醫(yī)院環(huán)境中長期存在著多種耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌，如碳青霉烯類耐藥的腸桿菌、非發(fā)酵菌或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等，因此CREco很可能作為致病菌在留置導(dǎo)尿管的過程中導(dǎo)致患者感染。因此留置導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床指征進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，對(duì)已留置導(dǎo)尿管的患者，在進(jìn)行相應(yīng)的檢查后如無需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，應(yīng)盡早拔除。同時(shí)減少不必要的尿路侵襲性操作，將有利于減少CREco引起的醫(yī)院獲得性尿路感染。

3.4 檢出前住院時(shí)間長對(duì)CREco尿路感染的影響 Calfee等［16］發(fā)現(xiàn)，無癥狀的定植患者和健康的醫(yī)務(wù)工作者可成為傳染源的重要儲(chǔ)菌庫。大腸埃希菌的傳播、繁殖能力強(qiáng)，若醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格規(guī)范無菌操作、手衛(wèi)生及相關(guān)醫(yī)療用品的細(xì)菌監(jiān)測，則極易引起醫(yī)院環(huán)境中CREco在病房內(nèi)的播散，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染。有研究指出，患者住院時(shí)間越長發(fā)生感染的概率越大［17］。本研究中患者檢出前住院時(shí)間越長，接觸到醫(yī)院內(nèi)病原體的機(jī)會(huì)越多，暴露在CREco污染的環(huán)境中越久，則發(fā)生相應(yīng)感染的概率也會(huì)大大增加。因此，在不影響患者正常治療的情況下，盡量縮短其住院時(shí)間，減少其醫(yī)院環(huán)境下的暴露。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，將耐藥數(shù)據(jù)及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，為其提供合理用藥的依據(jù)，防止濫用抗菌藥物。對(duì)已發(fā)生CREco感染的患者應(yīng)設(shè)置單獨(dú)病區(qū)或病房進(jìn)行診治，并派專人護(hù)理，診治儀器或物品專用。每天對(duì)病房內(nèi)的物品表面進(jìn)行清潔消毒，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、相關(guān)醫(yī)療用品的細(xì)菌監(jiān)測和病房環(huán)境的消毒衛(wèi)生，防止耐藥菌的播散，從多方面降低碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌所致尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。