Anju,夏瑞,徐偉,毛慶軍,劉偉偉,朱瓊

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

有研究表明椎旁阻滯可減輕經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后疼痛[1]，超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯+腰椎旁阻滯可為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)提供滿意的外科麻醉[2]。有研究表明羅哌卡因加入右美托咪定可增強鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究對比右美托咪定復(fù)合羅哌卡因和單純羅哌卡因超聲引導(dǎo)椎旁阻滯對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的麻醉效果及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),選擇2017年6月至2018年6月的1期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者86例，患者理解并簽署知情同意書，ASA Ⅱ～Ⅲ級，預(yù)計手術(shù)時間2h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn): 局麻藥過敏, 穿刺部位感染,穿刺部位腫瘤,BMI>30kg/m2,凝血功能障礙患者，竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。隨機(jī)雙盲法分為兩組,分別為實驗組(0.5μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170530BP)復(fù)合0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，批號：LBHN))和對照組(單純0.375%羅哌卡因)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食8h，禁飲2h，入手術(shù)室后常規(guī)吸氧,監(jiān)測心電圖、SpO2、HR 和BP。建立靜脈通路后靜滴氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號：3E278H)50mg?；颊吒┡P位,常規(guī)消毒,使用超聲(SonoSite Edge,15-6MHz線陣探頭)通過“12肋出現(xiàn)法”快速定位胸椎節(jié)段[2]:將探頭放置于腰段脊柱旁,方向平行于肋骨,探頭方向標(biāo)識指向尾端,自尾端向頭端移動,最先出現(xiàn)的肋骨為12肋;在此處逆時針旋轉(zhuǎn)探頭至矢狀面,獲得 12 肋的橫斷面影像;沿12肋向內(nèi)側(cè)移動探頭就可定位 T12橫突。兩組患者均由同一名資深麻醉醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下 T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁阻滯。胸椎旁阻滯采用矢狀面掃描平面外進(jìn)針,穿刺全程清晰顯示針尖。 當(dāng)針尖突破肋橫突上韌帶后,給予0.5mL局麻藥,若胸膜下移,表明位置正確,然后每個節(jié)段注射局麻藥7mL。注藥后10min開始通過針刺痛檢測阻滯平面，若阻滯平面覆蓋T9～L1,判定為阻滯完善。如注藥后45min仍不能完善阻滯，則根據(jù)阻滯不全部位施行相應(yīng)節(jié)段補救阻滯，并將該病例從研究中剔除。確認(rèn)阻滯完善后，患者擺截石位，靜脈給予異丙酚1.5～2mg/kg，患者意識消失后經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管導(dǎo)管，約10min左右患者即可蘇醒并自行改俯臥位，然后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄阻滯完善所需時間；術(shù)后3、6、12h疼痛評分；記錄心動過緩、高血壓、低血壓、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中心率低于50次/min即判斷為發(fā)生心動過緩，給予阿托品0.5mg靜注。血壓升高超過基礎(chǔ)值30%判斷為發(fā)生高血壓，給予烏拉地爾5～10mg靜注。血壓降低超過基礎(chǔ)值30%判斷為發(fā)生低血壓，給予麻黃堿5～10mg靜注。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

86例患者中，實驗組1例患者因進(jìn)入手術(shù)室后情緒緊張要求全麻，1例患者因手術(shù)時間超過3h從研究中剔除；對照組1例患者因阻滯不全施行補救阻滯，從研究中剔除。最終共83例成功完成研究。

2.1 兩組患者阻滯完善所需時間和手術(shù)時間比較

實驗組阻滯完善所需時間為(17.5±5.1)min，對照組為(21.7±6.5)min，實驗組阻滯完善所需時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。實驗組和對照組的手術(shù)時間分別為(88.1±25.2)、(86.5±31.3)，兩組間手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后視覺模擬疼痛(VAS)評分比較

兩組術(shù)后3、6h靜息視覺模擬疼痛(VAS)評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；實驗組術(shù)后12h靜息VAS評分和3、6、12h運動VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

實驗組發(fā)生心動過緩1例，對照組發(fā)生高血壓1例、低血壓1例，兩組均無氣胸、局麻藥中毒等病例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

椎旁阻滯是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[4～6]，有研究顯示椎旁阻滯能提供更好的術(shù)后動態(tài)疼痛緩解和減少嗎啡消耗[7]。在椎旁阻滯下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相對于全麻或椎管內(nèi)麻醉對患者呼吸和循環(huán)的干擾更小，對于哮喘患者、支擴(kuò)患者以及不適宜全麻和椎管內(nèi)麻醉患者，尤其是老年患者有顯著的優(yōu)勢。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可縮短無輔助下行走的時間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量，但不增加手術(shù)不良事件的發(fā)生率[8]，對患者術(shù)后快速康復(fù)有重要意義。

右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，經(jīng)靜脈使用具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感作用。加入右美托咪定的羅哌卡因可使鎮(zhèn)痛持續(xù)時間增加約75%,引起鎮(zhèn)痛持續(xù)時間增加的機(jī)制并非作用于α2-腎上腺素受體，而是通過阻斷 C 類神經(jīng)纖維和小髓鞘神經(jīng)纖維上的功能依賴性陽離子電流，使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)而不能恢復(fù)到靜息膜電位，阻止了神經(jīng)纖維形成新的電流[9]。

有動物實驗顯示，右美托咪定加入羅哌卡因可劑量依賴性地增加感覺阻滯的持續(xù)時間，而右美托咪定的全身效應(yīng)很小[10]。動物實驗顯示右美托咪定通過減弱局部麻醉藥誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)而具有神經(jīng)保護(hù)作用，神經(jīng)內(nèi)右美托咪定具有感覺和運動阻滯增強作用，抗炎特性和對神經(jīng)損傷的保護(hù)作用，能減輕或預(yù)防因神經(jīng)內(nèi)無意注射局麻藥引起的神經(jīng)損傷[11]。因此，在神經(jīng)阻滯時在局麻藥中加入右美托咪定不僅可能增加感覺阻滯的持續(xù)時間，還可能有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。

臨床應(yīng)用中，右美托咪定增加感覺阻滯持續(xù)時間和不良反應(yīng)的發(fā)生與使用劑量呈正相關(guān)。有研究表明右美托咪定100μg輔助超聲引導(dǎo)下腋窩神經(jīng)叢阻滯可明顯延長感覺阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，并可加快感覺阻滯起效時間,同時運動阻滯延長、一過性心動過緩和低血壓的風(fēng)險增加[12]。另有研究顯示右美托咪定0.75 μg/kg混合0.5%羅哌卡因25 mL可安全、有效地用于臂叢神經(jīng)阻滯[13]，而本研究選擇在0.375%羅哌卡因中加入0.5μg/kg右美托咪定實施椎旁阻滯,濃度、劑量均較低，因此心動過緩、高血壓和低血壓等不良反應(yīng)少，安全性更高。

右美托咪定能縮短阻滯完善所需時間，但其縮短阻滯完善所需時間與劑量的相關(guān)性尚缺乏研究證據(jù)。其作用機(jī)制可能也是通過局部作用，阻斷功能依賴性陽離子電流。有研究表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在單側(cè)開胸手術(shù)中能縮短阻滯起效時間，增強術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[14]，與本研究結(jié)果相似。

實驗顯示右美托咪定增強了羅哌卡因椎旁阻滯鎮(zhèn)痛的效果，并延長了持續(xù)時間。有研究顯示在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的中位神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為18h，單純羅哌卡因為14h[15]，而本研究中，羅哌卡因和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯持續(xù)時間較短，這可能是因為該研究中羅哌卡因濃度較高(0.5%)，右美托咪定劑量較大(150μg)，而本研究使用的羅哌卡因濃度較低(0.375%)，右美托咪定劑量較小(0.5μg/kg)。此外另一項雙盲、對照的志愿者研究顯示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的中位神經(jīng)阻滯持續(xù)時間約為10h，羅哌卡因約為6h[16]，這提示除了藥物濃度和劑量的差異，還可能因為不同的神經(jīng)阻滯部位/神經(jīng)阻滯方式導(dǎo)致阻滯時間的差異。

目前國內(nèi)外對椎旁阻滯下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的研究很少，本研究的樣本量較小,其有效性和安全性有待更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實。本研究中右美托咪定劑量小、濃度低，未觀察到對血壓心率的不良影響，但使用較大劑量和較高濃度右美托咪定時仍應(yīng)注意其可能對血壓、心率產(chǎn)生影響。

超聲引導(dǎo)三點法椎旁神經(jīng)阻滯是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)安全有效的麻醉方式，但三點法操作時間長，且患者反映三點法穿刺次數(shù)多，比較痛苦，如改良為超聲引導(dǎo)兩點法椎旁神經(jīng)阻滯能滿足手術(shù)需要，則可減少患者痛苦、縮短操作時間。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎旁阻滯在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中可縮短阻滯完善時間，增強鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且不增加不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。