曹健

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000)

膽總管結(jié)石在我國(guó)屬于常見病，患者具有起病急、腹痛、黃疸、高熱，易繼發(fā)感染，重癥患者可合并胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至休克，嚴(yán)重危害患者的生命[1]。該病主要表現(xiàn)為噯氣、劇烈，具有易復(fù)發(fā)、疼痛程度重等臨床特征[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)與腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(LCB)得到了廣泛應(yīng)用[3]。然而，對(duì)于治療膽總管結(jié)石的臨床選擇仍然沒有達(dá)成共識(shí)。本研究回顧性分析膽總管結(jié)石患者80例的臨床資料，對(duì)兩種術(shù)式治療膽總管結(jié)石的臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2018年1月收治的膽總管結(jié)石患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表抽取法分為EST組和LCB組，每組各40例。EST組中男22例，女18例，年齡28～65歲，平均年齡(47.6±3.7)歲；LCB組中男21例，女19例，年齡25-63歲，平均年齡(47.3±4.1)歲。以上兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩超或CT等影像學(xué)檢查診斷，膽總管結(jié)石直徑均小于10cm；②未接受其他取石手術(shù)。排除：嚴(yán)重的心肺腦等基礎(chǔ)疾病和血液凝固異?；颊?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

EST組施EST術(shù)[4]：①患者取俯臥位，于術(shù)前20min給予局部咽喉麻醉；②插入內(nèi)鏡，確定膽總管結(jié)石的位置，大小和數(shù)量；③常規(guī)行胰膽管造影后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用高頻電刀于11、12點(diǎn)處切開乳頭括約肌，切口長(zhǎng)度以8～10mm為宜；④直徑過(guò)大者則進(jìn)行碎石處理后取出；⑤取石完成后清洗膽總管，并確認(rèn)結(jié)石完全清除，退出十二指腸鏡，放置鼻膽管引流。

LCB組施LCB術(shù)[5]：①氣管插管全身麻醉，采用常規(guī)四孔法，置入穿刺套管建立氣腹，CO2氣腹壓維持在12～15mmHg；②解剖肝十二指腸韌帶，辨明膽總管，于膽總管上端利用超聲刀切開膽總管前壁5～10 mm；③探查腹腔鏡視野中的結(jié)石，對(duì)于鑲?cè)朐谀懣偣芟露说慕Y(jié)石，可以先經(jīng)劍突用石鉗取出，后用生理鹽水將結(jié)石沖出膽管；④用膽道鏡檢查若無(wú)殘余結(jié)石, 使用可吸收手術(shù)線對(duì)膽總管前壁進(jìn)行常規(guī)縫合后，切除膽囊，并常規(guī)置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。②所有患者于出院后第1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)膽管造影觀察兩組結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

EST組較LCB組的術(shù)中出血量明顯降低(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，但術(shù)后胃腸通氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

EST組發(fā)生膽漏1例、出血1例、切口感染1例、胰腺炎3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%；LCB組發(fā)生膽道感染2例、胰腺炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。EST組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于LCB組，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.50校正，P>0.05)2。

2.3 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況

兩組患者治療后6個(gè)月，EST組總復(fù)發(fā)率高于LCB組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況

3 討論

隨著我國(guó)人口飲食結(jié)構(gòu)的改變，人體內(nèi)糖耐量下降、肝脂肪變性等發(fā)展與代謝綜合征患者逐漸增多，進(jìn)而導(dǎo)致膽石癥患者數(shù)量也逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)膽石癥發(fā)病率約為4%～7%[6]。總管內(nèi)結(jié)石在手術(shù)過(guò)程中有無(wú)完全取石直接影響到手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。本研究中，腹腔鏡膽總管切除術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。

本研究通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)與腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，顯示EST組患者術(shù)中出血量明顯低于LCB組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于LCB組，可能是LCB術(shù)減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，較利于患者胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，提示LCB組的臨床療效相對(duì)更好。此外，兩組患者術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯區(qū)別，這可能與兩組均行微創(chuàng)手術(shù)的切口小、炎癥低有關(guān)。

相關(guān)研究指出，LCB術(shù)取石清除率較高，約為95.2%左右[7]，該結(jié)論也與本研究結(jié)果相符，本研究中LCB組在6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率降低，LCBDE術(shù)的復(fù)發(fā)率低，除去它微創(chuàng)、無(wú)切口并發(fā)癥、對(duì)胃腸功能及腹腔干擾小的優(yōu)勢(shì)外，它也與外科醫(yī)生熟練的操作技能密不可分[8]。我們通過(guò)研究還發(fā)現(xiàn)：不是所有患者都適合LCB術(shù)，特別是膽總管直徑小于10mm或者結(jié)石直徑大于10mm的患者，如果采取LCB術(shù)，則很難通過(guò)腹腔鏡去除結(jié)石，并且手術(shù)時(shí)間將顯著延長(zhǎng)。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并能夠彌補(bǔ)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，取石徹底，值得臨床推廣應(yīng)用。