丁友鵬 王志新 馬亞南 魏鑫 侯毅 孔祥波

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，多為尿路上皮癌，在膀胱側(cè)壁及后壁最多見。根據(jù)腫瘤侵及的深度可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。對(duì)于NMIBC首選的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)。手術(shù)有兩個(gè)目的，一是切除肉眼可見的全部腫瘤組織，二是對(duì)切下來的腫瘤組織進(jìn)行惡性程度分級(jí)及病理分期。而傳統(tǒng)TURBT使用環(huán)狀電極，對(duì)瘤體進(jìn)行分層切除，切除的組織比較碎小且每個(gè)組織都會(huì)經(jīng)過電凝灼燒，不利于病理分期；且與瘤體接觸面較大，擠壓力較大，出血較多，易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射引起膀胱穿孔。我們?cè)谑炀氄莆諅鹘y(tǒng)TURBT技術(shù)的基礎(chǔ)上，開展使用經(jīng)尿道等離子針狀電極進(jìn)行整塊腫瘤切除的嘗試，并取得了良好的手術(shù)效果，本研究擬比較針狀電極與環(huán)狀電極治療的治療療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月～2017年8月我科收治的膀胱腫瘤患者66例作為研究對(duì)象，66例均經(jīng)泌尿系彩超、膀胱鏡檢查并行病理活檢確診為尿路上皮癌，CTU檢查提示無膀胱壁外浸潤(rùn)且上尿路無侵及，膀胱腫瘤為中等大小(1.0～3.0 cm)，按照入院順序隨機(jī)分為兩組。針狀電極組33例，其中男21例，女12例，年齡52～80歲，平均(66.2±13.7)歲。腫瘤位于側(cè)壁36枚，后壁8枚，三角區(qū)5枚，其他位置4枚；腫瘤單發(fā)為23例，多發(fā)為10例，總共53枚；腫瘤大小，直徑1.5～3.0 cm，平均(2.1±0.8)cm；腫瘤形態(tài)，寬基底30例，非寬基底4例。環(huán)狀電極組33例，其中男21例，女12例，年齡55～79歲，平均(65.4±14.2)歲。腫瘤位于側(cè)壁33例，后壁9例，三角區(qū)6例，其他位置3例；腫瘤單發(fā)26例，多發(fā)7例，總數(shù)目51枚；腫瘤直徑1.6～3.0 cm，平均(2.2±0.7)cm；寬基底28例，非寬基底5例。登記方法：腫瘤數(shù)目>1計(jì)為多發(fā)，凡是側(cè)壁有腫瘤的計(jì)為側(cè)壁，有蒂連接的計(jì)為非寬基底。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小、生長(zhǎng)部位及數(shù)目方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

66例手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成，手術(shù)采用全身麻醉，均未行閉孔神經(jīng)區(qū)域阻滯，待麻醉生效后，取截石位，會(huì)陰部常規(guī)無菌消毒，鋪無菌手術(shù)巾、單。經(jīng)尿道置入F26Olympus雙極等離子電切鏡，以生理鹽水為沖洗液，注入膀胱。設(shè)置高頻發(fā)生器：電切230 W，電凝70 W。針狀電極組應(yīng)用針狀電極距腫瘤0.5 cm環(huán)形電凝一周，標(biāo)記手術(shù)切除范圍，將針狀電極插入膀胱黏膜下層，短時(shí)激發(fā)，點(diǎn)狀切割，切凝結(jié)合，沿淺肌層平面(圖1A、B)，運(yùn)用“挑”、“推”“鉤”等技巧，逐步完整切除腫瘤(圖1C、D)，利用針狀電極及滾狀電極進(jìn)行局部確切止血后，取出病理標(biāo)本，對(duì)于較大的腫瘤在與肌肉組織完全離斷前可先行分割，以便取出。環(huán)狀電極組：開始時(shí)從腫瘤表面，把瘤體及周圍2 cm基底部分塊切除，深度達(dá)正常肌組織，取出病理標(biāo)本。再次觀察膀胱內(nèi)情況，未見到腫瘤殘留及活動(dòng)性出血。留置F20三腔導(dǎo)尿管一枚，沖洗膀胱至尿色清亮。結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)結(jié)合臨床情況盡早進(jìn)行膀胱灌注化療[1]，常規(guī)留置導(dǎo)尿管2～4 d，根據(jù)病理結(jié)果確定下一步治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、 病理標(biāo)本深度以及隨訪期間的術(shù)后復(fù)發(fā)率，針狀電極組均小于環(huán)狀電極組(P<0.05)，詳見表1。

3 討論

TURBT手術(shù)是治療膀胱腫瘤應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，有傳統(tǒng)術(shù)式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，同樣也存在一些缺點(diǎn)：①手術(shù)過程中會(huì)對(duì)瘤體進(jìn)行擠壓，會(huì)加重出血導(dǎo)致術(shù)野不清，且膀胱血運(yùn)豐富，術(shù)后出血較難處理，所以術(shù)中應(yīng)該確切止血，盡量減少出血；②對(duì)瘤體實(shí)行“化整為零”，標(biāo)本分散，碎小，取出過程較麻煩且易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移及種植[2]；③碎小的標(biāo)本組織經(jīng)過電凝后，導(dǎo)致組織焦化，缺少肌層[3]，不利于病理準(zhǔn)確分期；④由于環(huán)狀電極與膀胱壁接觸面積較大，尤其對(duì)側(cè)壁腫瘤進(jìn)行切除時(shí)，易引起閉孔神經(jīng)反射，且更易引起膀胱穿孔及尿外滲。

A、B：從相對(duì)合適的方向開始，應(yīng)用針狀電極的尖端劃開，深度至淺肌層；C、D應(yīng)用針狀電極尖端鉤起腫瘤基部與膀胱黏膜殘留的組織邊緣，使電極遠(yuǎn)離膀胱黏膜，進(jìn)行鈍性分離。

圖1 針狀電極手術(shù)圖

由膀胱的解剖結(jié)構(gòu)可知，膀胱壁由四層組織組成，由內(nèi)向外為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層；肌肉層又分為三層，內(nèi)外層為縱行肌，中間層為環(huán)形肌，環(huán)形肌較縱行肌厚。故黏膜下的組織較為疏松，為雙極等離子針狀電極精確剝除整塊腫瘤提供了解剖學(xué)條件[4]。針對(duì)膀胱壁特有的解剖結(jié)構(gòu)，我們大量應(yīng)用雙極等離子針狀電極行膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療NMIBC，從總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)來看，雙極等離子針狀電極可以最大程度減少上述問題的發(fā)生。我們將手術(shù)步驟總結(jié)為4步法，即封、切、止、取?！胺狻笔菓?yīng)用雙極等離子針狀電極距離腫瘤0.5 cm黏膜的血管進(jìn)行環(huán)形電凝一周，切斷黏膜的血液供應(yīng)，同時(shí)對(duì)切除范圍進(jìn)行標(biāo)記。因?yàn)殡p極等離子針狀電極是“T”形的，在標(biāo)記腫瘤的左右兩側(cè)即垂直于膀胱鏡的兩側(cè)明顯比環(huán)狀電極更加的精準(zhǔn)?！扒小笔菓?yīng)采用柔和的操作手法，鈍性與銳性結(jié)合的方式分離整塊腫瘤，此又分為4個(gè)小步驟：①“開”，根據(jù)腫瘤位置的不同，從相對(duì)合適的方向開始，應(yīng)用針狀電極的尖端劃開，深度至淺肌層；②“推”，采用逆推的方式把腫瘤基底近處邊緣推向遠(yuǎn)側(cè)以便暴露淺肌層組織，使“T”形電極尖部靠近淺肌層并與之平行，手法輕柔地逆向推進(jìn)；③“挑”，用電極尖端挑起瘤體遠(yuǎn)離膀胱壁進(jìn)行切割，可以最大程度減少閉孔神經(jīng)反射的出現(xiàn)[5]；④“鉤”，應(yīng)用針狀電極尖端鉤起腫瘤基部與膀胱黏膜殘留的組織邊緣，使電極遠(yuǎn)離膀胱黏膜，進(jìn)行鈍性分離?！爸埂笔窃诜蛛x的同時(shí)應(yīng)注意止血，保持術(shù)野清晰，分離完腫瘤組織后應(yīng)用紐扣電極進(jìn)一步止血，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)?！叭　?，由于大多數(shù)小體積腫瘤(直徑<3.0 cm)或質(zhì)地柔軟的乳頭狀腫瘤可以直接從鏡鞘鉤出或沖出；對(duì)于較大(>3.0 cm)或者質(zhì)地較硬腫瘤標(biāo)本的無法直接取出的，可以適當(dāng)進(jìn)行切割，以便取出。

通過對(duì)本資料病例的研究總結(jié)，我們認(rèn)為在治療NMIBC時(shí)，雙極等離子針狀電極具有以下優(yōu)點(diǎn)：①精準(zhǔn)切除，層次清晰。因?yàn)獒槧铍姌O呈“T”形，與膀胱壁接觸可以是“線與面”的接觸，也可以是“點(diǎn)與面”的接觸，切割時(shí)更加靈活、精準(zhǔn)，既可以做到精準(zhǔn)止血，也可以沿清楚的解剖層次進(jìn)行切割分離。尤其對(duì)于輸尿管開口旁的腫瘤，更具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。②減少通過血管及淋巴管轉(zhuǎn)移。根據(jù)國(guó)外有關(guān)研究證明，即使NMIBC血管及淋巴管的浸潤(rùn)也很常見[6]，切割之前先繞腫瘤基底部一周進(jìn)行封閉電凝，切斷大部分的血管及淋巴管，減少術(shù)中出血量，同時(shí)減少腫瘤細(xì)胞經(jīng)血管及淋巴管轉(zhuǎn)移的概率。③整塊切除，減少種植。沿黏膜下疏松結(jié)締組織這一平面平行切割分離，完整切除整個(gè)腫瘤，切割的同時(shí)也能觀察深處的肌肉情況來評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度，由于最大限度地保持瘤體的完整，并未對(duì)其“化整為零”，所以也最大限度減小了腫瘤細(xì)胞再次種植在切口處和膀胱黏膜表面的概率。④利于病理分期。由于腫瘤被完整切除，腫瘤的解剖層次清晰可辨，有利于病理醫(yī)師做出準(zhǔn)確的病理分期[7, 8]，這將對(duì)下一步的治療有積極的意義，而傳統(tǒng)TURBT的碎小的標(biāo)本，病理醫(yī)師較難判斷腫瘤的準(zhǔn)確病理分期[9]。Poletajew等[10]回顧了181例行TURBT術(shù)后行膀胱全切術(shù)的病理診斷符合情況，發(fā)現(xiàn)在原來診斷為T1期的患者中，有67.6%為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。這說明提高標(biāo)本病理診斷的準(zhǔn)確性有十分重要的意義。⑤減少出血，減小損傷。預(yù)先對(duì)腫瘤基部電凝一周，切斷部分血液供應(yīng)，同時(shí)行腫瘤的完整切除，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)電切碎屑化腫瘤時(shí)每切一刀都會(huì)出血的情況，所以出血量會(huì)相對(duì)減少，術(shù)后可結(jié)合紐扣電極進(jìn)一步確切止血，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較小[11, 12]；對(duì)于同樣大小的腫瘤，與傳統(tǒng)電切相比，針狀電極與膀胱壁的接觸面積較小，對(duì)膀胱壁的損傷面積會(huì)更小，術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀的概率也更小。⑥減少閉孔神經(jīng)反射。切割腫瘤時(shí)，尤其是側(cè)壁腫瘤時(shí)，應(yīng)用“挑”、“推”、“鉤”等手段使腫瘤遠(yuǎn)離膀胱壁，采用短時(shí)激發(fā)、點(diǎn)狀切割等手段減小對(duì)閉孔神經(jīng)的刺激[13, 14]，即便如此也不能完全避免閉孔神經(jīng)反射，但當(dāng)閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn)時(shí)，由于針狀電極特殊的構(gòu)造，產(chǎn)生的膀胱穿孔或尿外滲等并發(fā)癥也較輕微。

在應(yīng)用過程中，我們也認(rèn)識(shí)到了等離子針狀電極的不足之處：①對(duì)于較大的腫瘤(直徑>3 cm)整塊切除后，標(biāo)本取出較困難，需對(duì)其進(jìn)行再次分割；②由于與膀胱壁點(diǎn)狀接觸，接觸面較小，故對(duì)于腫瘤直徑較大(>4 cm)及多發(fā)腫瘤(>4個(gè))，切割時(shí)間較長(zhǎng)，止血效果較弱；③對(duì)位于前、頂壁腫瘤，操作起來較環(huán)狀電極更困難。

綜上所述，我們認(rèn)為在應(yīng)用雙極等離子電切技術(shù)治療直徑1.0～3.0 cm非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫癌時(shí)，針狀電極與環(huán)狀電極相比，手術(shù)時(shí)間方面無明顯差別，但在減少出血、縮短尿管留置時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、利于病理準(zhǔn)確分期及分級(jí)、降低腫瘤復(fù)發(fā)率方面比環(huán)狀電極更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣。