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1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 贛南醫(yī)學院泌尿外科研究所 341000 江西贛州

泌尿系結(jié)石是臨床常見的疾病之一，微創(chuàng)技術的發(fā)展推動了泌尿系結(jié)石的治療，PCNL已逐步代替了傳統(tǒng)的開放手術，成為上尿路結(jié)石最主要的治療手段之一。隨著PCNL技術在我國的推廣及普及，PCNL手術并發(fā)出血、感染等并發(fā)癥逐漸被泌尿外科醫(yī)生認知，感染性休克是PCNL手術最為兇險的并發(fā)癥之一，臨床報道為0.6%～1.5%[1]，死亡率高達20%～40%[2]。

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory responsible syndrome, SIRS)是感染性休克的初級級聯(lián)反應，降低PCNL并發(fā)SIRS是控制術后感染性休克的早期措施。如何運用干預手段來減少SIRS的發(fā)生，目前的研究報道很少，我們于2014年5月開始運用小劑量地塞米松對有SIRS高危因素的患者行PCNL手術治療時予以干預，觀察其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1研究對象 分析2014年5月～2015年8月在我院行PCNL患者資料，手術均由有100例以上手術經(jīng)驗泌尿外科副高職稱的醫(yī)師完成。納入標準：①接受一期單側(cè)PCNL手術上尿路結(jié)石者；②ASA為Ⅰ～Ⅱ級；③有SIRS高危因素之一者(術前存在尿路感染，結(jié)石負荷≥500 mm2，術中碎石手術時間≥120 min)。排除標準：①術前體溫、心率、呼吸及血液分析檢查結(jié)果異常可能干擾術后SIRS診斷者；②術前已行腎造瘺或放置輸尿管支架管者；③腎功能異常者[3, 4]。

1.1.2SIRS診斷標準 以美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會聯(lián)席會議診斷為標準。包括下列兩項或兩項以上體征：體溫>38℃或<36℃；呼吸頻率>20次/min或PCO2<4.256 kPa(32 mm Hg)；心率>90次/min；外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞>10%。上述4項標準符合≥2項者診斷成立[5]。

1.2 手術方法

參考文獻[6]的方法，建立F18～20通道，行鈥激光碎石，清除結(jié)石后留置雙J管及腎造瘺管結(jié)束手術。

1.3 研究方法及監(jiān)測指標

術前記錄患者術前一般情況包括年齡、性別、ASA分級、糖尿病，收集術前患者尿液分析情況、中段尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石負荷情況?；颊唠S機分為常規(guī)組和地塞米松組，術前給予預防性和治療性的抗生素治療，地塞米松組在碎石30 min時予以靜推地塞米松注射液(0.1 mg/kg)或碎石超過120 min時使用，常規(guī)組術中不予地塞米松，術后監(jiān)測SIRS各指標及感染性休克的發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

共入選54例患者，其中男17例，女37例，平均(43.4±9.2)歲。其中左側(cè)29例，右側(cè)25例。術前診斷均為上尿路結(jié)石，尿液分析32例提示尿路感染(WBC +～++++)，中段尿培養(yǎng)出細菌11例，其中大腸埃希氏桿菌5例，肺炎克雷伯桿菌3例，糞腸球菌3例，尿路感染患者術前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性用藥治療3～5 d再行手術治療。常規(guī)組和地塞米松組患者在年齡、性別、ASA、糖尿病、尿路感染和結(jié)石負荷無明顯差異(P>0.05)(表1)。手術均獲成功，無需輸血患者。手術均為單一通道，術后SIRS異常情況如表2，術后共有8例患者診斷為SIRS，其中2項指標達診斷標準者5人，3項2人，4項1人，術后常規(guī)組診斷為SIRS者7例(25.9%)，地塞米松組1例(4%)，診斷SIRS的患者予積極治療后大部分明顯好轉(zhuǎn)；常規(guī)組1例患者4項指標達標者術后感染嚴重，并發(fā)感染性休克，后經(jīng)搶救治療后痊愈。與常規(guī)組相比，地塞米松組術后并發(fā)SIRS的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。54例結(jié)石取凈率92.6%，3例患者后行二期PCNL取石。

表1 兩組患者術前指標比較

3 討論

SIRS是20世紀90年代初提出來的概念，認為感染、創(chuàng)傷、休克最后均通過一條共同的路徑發(fā)展至多臟器功能衰竭，這一共同的路徑即SIRS[7]。SIRS是整個病理生理過程一個可逆轉(zhuǎn)的中間環(huán)節(jié)。機體受損開始到出現(xiàn)全身炎癥發(fā)應呈現(xiàn)一個動態(tài)級聯(lián)過程，依次為輕度發(fā)熱、SIRS、感染中毒性休克及多器官功能衰竭?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，SIRS的診斷對于預測感染性休克患者的預后是一個簡單而有意義的預測指標。故我們選擇研究預防SIRS的發(fā)生對于防止PCNL術后感染導致進一步嚴重后果，以期降低術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[8]。

國內(nèi)學者很早開始了PCNL術后SIRS變化與疾病進展的研究，陳仙等[9]2009年在一組280例PCNL超聲碎石術后分析發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥、二次感染、血小板減少、C反應蛋白增高方面，PCNL超聲碎石術后并發(fā)SIRS患者機體損害的發(fā)生率高于未并發(fā)SIRS的患者。其他學者的研究也發(fā)現(xiàn)預防SIRS的發(fā)生對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[10]。

在感染性休克現(xiàn)代治療中，激素得到廣泛應用，現(xiàn)有的研究推薦小劑量生理劑量替代治療，已不推薦應用大劑量糖皮質(zhì)激素，并于應用1周后逐漸減量是較為一致的認識[11]。激素治療感染性休克是通過穩(wěn)定血液動力學指標起治療作用，且早期應用是關鍵，故對于臨床有SIRS高危因素的患者，我們使用小劑量激素干擾感染所引起的“多米諾骨牌效應”，在抗生素治療的同時，術中單次加用小劑量激素試圖降低SIRS的發(fā)生，以達到預防感染性休克的目的。

本研究選擇了術前存在尿路感染，結(jié)石負荷≥500 mm2，術中碎石手術時間≥120 min作為PCNL術后并發(fā)SIRS的高危因素。對于經(jīng)皮腎鏡術后并發(fā)SIRS的高危因素分析，已有多位學者對此進行了研究，周少麗等[3]認為手術時間≥120 min、尿培養(yǎng)陽性、術前尿中白細胞數(shù)、右美托咪定是有獨立作用的影響因素。亦有學者研究認為術前存在尿路感染、患側(cè)上尿路完全梗阻、結(jié)石負荷≥500 mm2、術中碎石手術時間≥120 min、術中發(fā)現(xiàn)膿腎是高危的因素[4]。我們選取結(jié)石負荷≥500 mm2、手術時間≥120 min和尿路感染作為高危因素，未選擇尿培養(yǎng)陽性作為高危因素，是因為存在完全上尿路梗阻合并感染，但尿培養(yǎng)陰性的情況。結(jié)石負荷和手術時間有可能是相關因素，但亦可能是獨立因素，故分別考慮。對于術中發(fā)現(xiàn)膿腎的患者，我們常規(guī)改為腎造瘺后行二期手術，故此類病例亦未列入研究，對于鑄型結(jié)石患者，我們多采用F20通道，以達到降低腎盂內(nèi)壓力，提高取石效率的目的。

本資料患者術中生命體征均平穩(wěn)，術后共有8例患者(常規(guī)組7例，地塞米松組1例)診斷為SIRS，其中2項指標達診斷標準者5例，3項2例，4項1例，常規(guī)組的發(fā)生率(25.9%)高于一般經(jīng)皮腎鏡手術，和多數(shù)有高危因素手術報道類似[3]，地塞米松組發(fā)生率4.0%，低于已有報道的高危組SIRS發(fā)生率[4]。本組的手術醫(yī)師均為手術操作熟練的副高以上人員，避免了主觀因素的導致的偏差。本研究中排除多通道因素，沒有考慮多通道的因素。無輸血患者，則術中無大的血管損傷，減少了術中細菌及毒素入血的機會。減少了此情況對此研究的影響。我們研究表明地塞米松組術后并發(fā)SIRS的發(fā)生率低于常規(guī)組(25.9%vs. 4.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示對于術前診斷有SIRS高危因素的患者，經(jīng)皮腎鏡取石術中早期預防性應用小劑量地塞米松能夠減少SIRS的發(fā)生。

盡管糖皮質(zhì)激素的應用飽受爭議，但不可否認其在感染性休克治療中使用廣泛，嚴格說來，激素只有在應用抗生素的基礎上才能真正起到治療作用，這是運用小劑量地塞米松的前提，也是理解地塞米松作用基礎[11]。并且小劑量地塞米松可改善應激狀態(tài)下的腎上腺皮質(zhì)功能[12]，從而減少術后SIRS的發(fā)生。Minneci等[13]的Meta分析結(jié)果顯示，短期療程使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素，可提高治療成功率。近年的研究顯示，小劑量的激素有助于休克的治療，降低器官功能損害，提高存活率[14]。我們的研究也表明，手術期間使用單次小劑量激素安全，無明顯副作用。但亦要認識到單純依靠激素無法治愈感染，必須同時使用抗生素才能取得感染治療的成功，對于有適應征的患者，我們均按照指南在術前給予治療性和預防性的抗生素治療。