顧一唯 宋爾霖 安瑞華

1哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 150006 哈爾濱

根據全國泌尿外科協(xié)會(CUA)的指南[1]，在膀胱鏡檢查操作前預防性使用抗生素并非強制，雖然多項臨床研究表明在膀胱鏡操作中使用抗生素預防尿路感染(urinary tract infection, UTI)有一定的效果。但由于這些臨床研究的異質性，目前仍沒有充足的證據建議在膀胱鏡操作中使用抗生素[2]。 本研究探討預防性抗生素在膀胱鏡輸尿管支架取出術中應用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本資料選取2017年6月～2018年3月在我科進行膀胱鏡輸尿管支架取出術的患者78例。納入標準：①所有患者均為上尿路結石疾病患者，均一次性排凈結石。②患者在閱讀知情書的情況下自愿參與本次研究。③所有患者結石治療方法包括經皮腎鏡碎石、經尿道輸尿管鏡碎石取石等。④支架管位置正常，一端位于腎盂，一端位于膀胱內。排除標準：①患者術前尿培養(yǎng)呈現陽性。②患者對本次研究存在疑問。③患者體內留置導尿管或腎造瘺管。④患者術前3 d內使用抗生素。⑤患者體內輸尿管支架留置超過2周。將參與本次研究的患者隨機分為接受抗生素預防用藥組(觀察組)和未接受抗生素預防用藥組(對照組)，每組患者均為39例。觀察組39例患者年齡43～61歲，平均(52±9)歲，支架管留置時間(9.15±1.83)d；對照組39例患者年齡48～60歲，平均(54±6)歲，支架管留置時間(9.59±1.56)d；通過比較，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有一定可比性(表1)。

表1 術前人口學資料及臨床變量

BMI：體質量指數；HIV：人免疫缺陷病毒；UTI：尿路感染；PNL：經皮腎鏡術；URS：輸尿管鏡碎石術。

1.2 手術方法

兩組患者均采用臨床常規(guī)治療方法，輸尿管支架留置時間分別為(9.15±1.83)d、(9.59±1.56)d，之后將支架取出。所有患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，尿道表面麻醉后置入膀胱鏡，尋及目標輸尿管口，取出支架管。觀察組患者在進行膀胱鏡輸尿管支架取出術前均接受抗生素進行預處理，預防性抗生素使用藥物為頭孢克肟100 mg，口服，有過敏史的患者選擇單劑量左氧氟沙星200 mg，口服，均于術前30～60 min使用[3, 4]。

1.3 療效評定指標

去除輸尿管支架后對兩組患者4周內是否發(fā)生UTI進行對比。UTI診斷標準：伴有尿路感染癥狀、體征：發(fā)熱>38℃、尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛、肋脊角壓痛及恥骨上區(qū)壓痛；在此基礎之上符合下述四個條件之一即可診斷：①清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌數≥105CFU/ml。②新鮮尿標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)在每30個視野數中有半數視野見到細菌。③無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌數≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105CFU/ml應視為尿路感染。④恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現細菌即可診斷尿路感染[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用SPSS 25.0對數據進行統(tǒng)計學分析，t檢驗用于比較計量資料，卡方檢驗用于計數資料，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究發(fā)現兩組研究組別中患者的人口統(tǒng)計學以及臨床變量差異無統(tǒng)計學意義(表1)。觀察組術后UTI者2例(5%)，對照組術后無UTI病例，兩組之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.152)。

3 討論

泌尿外科手術后的感染并發(fā)癥是患者發(fā)病率和死亡率以及醫(yī)療資源消耗的重要來源，但是廣譜抗生素的過度使用導致了日趨嚴重的抗生素耐藥性。平衡合理的抗生素使用以避免醫(yī)源性細菌耐藥菌株的增加與及時使用抗生素以防止感染并發(fā)癥的發(fā)病率持續(xù)挑戰(zhàn)醫(yī)療工作者。2001年EUA發(fā)布了預防性抗生素在泌尿外科手術及操作中的指南[5]及美國泌尿外科協(xié)會發(fā)布的最佳實踐報告給泌尿外科醫(yī)師在多種類型泌尿外科手術操作中預防性抗生素使用提供指導[6]。目前對于TURP及經直腸前列腺活檢的抗生素預防已經有了詳盡的研究。Berry等[8]分析了32項隨機對照試驗并得出結論，預防性抗生素用于接受TURP的低風險患者能夠顯著降低菌尿發(fā)生率(從26.0%降至9.1%)和臨床敗血癥發(fā)病率(從4.4%降至0.7%)。Qiang等[9]的研究表明預防性抗生素的使用降低了TURP術后感染并發(fā)癥的發(fā)生，包括高熱、菌尿、菌血癥等?？墒?，到目前為止，沒有足夠證據支持預防性抗生素使用在膀胱鏡輸尿管支架取出術的應用。

我們回顧性分析78例術前分別接受抗生素預防用藥及不接受抗生素預防用藥患者的臨床資料，經過兩種方法處理后對兩組患者支架移除后4周內有癥狀尿路感染UTI的發(fā)展情況進行對比。預防性抗生素使用組均在膀胱鏡輸尿管支架取出術前接受口服單劑量頭孢克肟，有過敏史的患者選擇單劑量左氧氟沙星治療[3]。本研究結果發(fā)現，接受預防性抗生素在膀胱鏡輸尿管支架取出術術后尿路感染的預防無明顯獲益。Wilson等、Tsugawa等和甘泳江等[9 ～11]的研究發(fā)現，預防性使用抗生素后，膀胱刺激癥狀和菌尿的發(fā)生率并未明顯降低，與本研究結果相似。而Jiménez等[12]的研究發(fā)現膀胱刺激癥狀和菌尿在使用預防性抗生素后出現了明顯降低，也有些報道指出在未使用預防性抗生素的情況下行膀胱鏡檢查后出現了感染[10 ～12]。Almallah等研究的201名患者中發(fā)現膀胱鏡檢查后48 h內查患者尿中細菌感染率為4.9%，14%的患者出現了膀胱刺激癥狀，但只有少部分患者最終發(fā)展成為菌尿，發(fā)病率為1.9%[10]。Koepke等[13]解讀2009年AUA及EUA關于預防性抗生素使用建議后認為，在膀胱鏡檢查后出現菌尿比率較低，是否使用預防性抗生素對感染及菌尿發(fā)生率相差無幾，可不使用預防性抗生素。因此，是否在膀胱鏡輸尿管支架取出術前預防性使用抗生素還是存在較大爭議。但關于膀胱鏡輸尿管支架取出術的預防性抗生素應用研究較少，缺乏足夠的文獻證據及臨床觀察實驗。雖然我們此次研究發(fā)現，抗生素進行預防性處理對膀胱鏡輸尿管支架取出術并沒有顯著性臨床效果，然而對于存在高危風險因素的患者，一些報道推薦需要在膀胱鏡輸尿管支架取出術前預防性使用抗生素，包括近期尿膿毒癥，先天性尿路疾病，尿路梗阻，膀胱功能障礙，尿路改道術后留置造瘺管和復發(fā)性尿路感染病史[6, 14, 15]等。

這項回顧性分析的目的是檢驗預防性抗生素的使用在輸尿管支架去除術中的必要性及有效性。我們試圖消除可能存在的混雜因素，包括結石手術術前尿培養(yǎng)陽性、留置導尿管或腎造瘺管、長期使用抗生素、輸尿管支架留置超過2周，盡可能評估尿路感染風險最小的患者。我們的研究存在局限性，包括其回顧性設計和小樣本量及抗生素選擇使用沒有標準化，需要更多更完善的前瞻性設計實驗比如擴展研究范圍包括確定不同抗生素種類對預防效果的影響，對高危因素如尿路異常、營養(yǎng)狀況、吸煙以及留置外部導管、復發(fā)性尿路感染和菌尿等感染進行調查和分析及大樣本數據來進一步驗證。但是，本研究也為未來的前瞻性大樣本試驗提供了一些基礎。

在研究中我們發(fā)現在結石治療后進行膀胱鏡下支架取出術，抗生素預防性使用并未降低患者的UTI風險，膀胱鏡輸尿管支架取出術前應用抗生素可能并非必需，這是一個值得進一步進行探索的現象，因為不必要的抗菌藥物使用會增加醫(yī)療成本，使患者處于抗生素相關不良事件的風險之中，并可能增加耐藥菌的產生。