杜 峰 吳衛(wèi)春 許 堅(jiān)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余杭分院胸外科 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，杭州 311000)

對(duì)后肋肋骨骨折，傳統(tǒng)固定采用后外側(cè)切口，切口大且需切斷前鋸肌、背闊肌及斜方肌，創(chuàng)傷大。聽(tīng)診三角是斜方肌外下緣、肩胛骨脊柱緣及背闊肌上緣圍成的三角形區(qū)域，是背部肌肉覆蓋最少的區(qū)域，該區(qū)域?yàn)槭杷傻慕Y(jié)締組織，通過(guò)切開(kāi)聽(tīng)診三角并提起肩胛骨顯露肋床的入路行肋骨骨折內(nèi)固定，可以避免肌肉離斷損傷，有利于術(shù)后肌肉功能恢復(fù)及切口愈合。我科從2013年10月開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)聽(tīng)診三角行后肋肋骨骨折內(nèi)固定，采用鈦鎳記憶合金環(huán)抱器，截至2017年10月共實(shí)施80例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男69例，女11例。年齡25～80(53.4±7.9)歲。交通事故傷65例，高處墜落11例，重物砸傷3例，室內(nèi)摔傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5 h～4 d，平均77 h，其中4例急診手術(shù)。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行病情評(píng)估，結(jié)合胸部X線(xiàn)和雙側(cè)肋骨CT平掃+重建檢查確定診斷(圖1)。肋骨骨折部位：第1～2肋(高位肋骨)5例，第3～7肋56例，第8～12肋19例。多根多處肋骨骨折19例，其中形成連枷胸6例，雙側(cè)后肋骨折2例(行同期雙側(cè)手術(shù))。均合并不同程度肺挫傷及胸腔積液；合并創(chuàng)傷性休克6例(包括失血性休克4例，胸腔閉式引流出血量均>1000 ml)，張力性氣胸12例，心包破裂1例，縱隔氣腫2例。單純肋骨骨折49例，合并其他部位損傷(肩胛骨骨折、頭部外傷或胸腹聯(lián)合傷)31例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)后肋骨折或合并后肋骨折(如前肋合并后肋，或側(cè)肋合并后肋)。

1.2 手術(shù)方法

采用旁開(kāi)肩胛骨脊柱緣及肩胛下角約2指寬做弧形繞肩胛下角切口，根據(jù)所需固定的肋骨數(shù)量切口長(zhǎng)度不等，一般10～16 cm，切開(kāi)后對(duì)皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離，顯露聽(tīng)診三角(圖2)，打開(kāi)聽(tīng)診三角區(qū)的疏松結(jié)締組織后擴(kuò)大聽(tīng)診三角，放入肩胛骨拉鉤牽起肩胛骨，顯露后肋各斷端。緊貼肋骨游離斷端兩側(cè)各2～3 cm，骨剝翹起分離的斷端解剖復(fù)位后，選擇合適型號(hào)的鈦鎳記憶合金環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153460346)浸入冰水中撐開(kāi)，置入合適位置后熱水(50 ℃左右)局部噴淋促進(jìn)其塑形，檢查固定牢固。術(shù)野止血，稀釋碘伏溶液沖洗，滲血較多處予速即紗覆蓋，肩胛骨深面常規(guī)放置硬質(zhì)導(dǎo)尿管或溝槽負(fù)壓引流管(艾澤)一根，胸腔置入28號(hào)引流管一根，逐層縫合切口。術(shù)前合并中～大量胸腔積液者，術(shù)中從合適肋間小切口進(jìn)胸探查吸除，合并肺裂傷者一并修補(bǔ)(結(jié)合胸腔鏡)。

圖1 術(shù)前CT三維重建提示左側(cè)第3～7肋肋骨骨折，有移位 圖2 顯露聽(tīng)診三角 圖3 術(shù)后第2天胸片顯示骨折復(fù)位良好

2 結(jié)果

從開(kāi)胸到顯露肋床的時(shí)間5～10(6.5±1.9)min(巡回護(hù)士記錄)。術(shù)后第2天胸片顯示骨折復(fù)位良好(圖3)。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛(一般48 h)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵期間切口爆發(fā)痛5例。護(hù)士采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS，0為無(wú)痛，10代表最痛)評(píng)估并記錄停用鎮(zhèn)痛泵后1周切口疼痛程度，1～4分，(2.8±0.7)分，屬于輕度能忍受的疼痛，3例停用鎮(zhèn)痛泵后仍需短暫使用帕瑞昔布鈉靜脈注射止痛。切口均愈合良好，無(wú)切口積液及感染。術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)受限(除合并肩胛骨骨折者外)。所有病例隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，CT提示未發(fā)生環(huán)抱器松動(dòng)滑脫致骨折移位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)持續(xù)良好。

3 討論

目前針對(duì)肋骨骨折的治療，研究重點(diǎn)在于微創(chuàng)方向、胸腔鏡及新材料的使用：①微創(chuàng)方向，目前國(guó)內(nèi)的研究側(cè)重于根據(jù)胸部解剖特點(diǎn)盡可能縮小切口及避免離斷肌肉，利用小切口同時(shí)少切斷肌肉來(lái)完成肋骨內(nèi)固定術(shù)。胸腔鏡下定位骨折斷端選取合適的切口，也是微創(chuàng)理念的發(fā)展。②胸腔鏡的使用，針對(duì)肋骨骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，如血?dú)庑?、肺破裂或肋間血管破裂，利用胸腔鏡有助于探查胸腔內(nèi)情況，也有助于肋骨骨折體表定位。全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定也有報(bào)道[1,2]。③新材料的使用，目前應(yīng)用于肋骨骨折固定材料主要有鈦鎳記憶合金環(huán)抱器、重建鋼板、聚左旋乳酸(剛子)[3,4]。這些材料已基本取代了以往使用的進(jìn)口鈦合金管板、爪形鋼板、多方向可調(diào)式肋骨骨折外固定支架、多孔有機(jī)玻璃板。

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)后肋骨折多采用后外側(cè)切口，需切斷背闊肌及斜方肌等肌群，損傷相對(duì)較大，術(shù)后切口疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，肩部活動(dòng)受影響[5]。聽(tīng)診三角是背部肌肉覆蓋最少的區(qū)域，該三角區(qū)域內(nèi)為脂肪、筋膜組成的疏松結(jié)締組織，根據(jù)該解剖特點(diǎn)，手術(shù)入路選擇經(jīng)聽(tīng)診三角切開(kāi)，只需鈍性分離肩胛骨深面的疏松筋膜，即可良好顯露各后肋(主要針對(duì)第3～7后肋，這些肋骨被肩胛骨遮蓋)及部分側(cè)肋，可以最大程度地避免肌肉的切開(kāi)損傷[6]。由于減少了肌肉切開(kāi)損傷(骨折附近肌群因外傷撞擊已有挫傷)，有利于骨折固定術(shù)后肌肉功能及切口恢復(fù)。本研究顯示經(jīng)該入路從手術(shù)開(kāi)始到顯露肋床僅需5～10 min，術(shù)后切口疼痛輕，切口并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

本組使用的內(nèi)固定材料是新型材料鈦鎳記憶合金環(huán)抱器，具有熱縮冷脹的特點(diǎn)，組織相容性好，細(xì)菌不易定植，不需二次手術(shù)拆除[7]。該材料容易放置，尤其是在肩胛骨遮擋的后肋區(qū)域，可以較好地適配聽(tīng)診三角切口。

綜上，經(jīng)聽(tīng)診三角入路行肋骨骨折內(nèi)固定可行且微創(chuàng)，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)后肋3～7肋的骨折可以作為首選手術(shù)切口。