杜 峰 吳衛(wèi)春 許 堅(jiān)
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余杭分院胸外科 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院,杭州 311000)
對(duì)后肋肋骨骨折,傳統(tǒng)固定采用后外側(cè)切口,切口大且需切斷前鋸肌、背闊肌及斜方肌,創(chuàng)傷大。聽(tīng)診三角是斜方肌外下緣、肩胛骨脊柱緣及背闊肌上緣圍成的三角形區(qū)域,是背部肌肉覆蓋最少的區(qū)域,該區(qū)域?yàn)槭杷傻慕Y(jié)締組織,通過(guò)切開(kāi)聽(tīng)診三角并提起肩胛骨顯露肋床的入路行肋骨骨折內(nèi)固定,可以避免肌肉離斷損傷,有利于術(shù)后肌肉功能恢復(fù)及切口愈合。我科從2013年10月開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)聽(tīng)診三角行后肋肋骨骨折內(nèi)固定,采用鈦鎳記憶合金環(huán)抱器,截至2017年10月共實(shí)施80例,報(bào)道如下。
本組80例,男69例,女11例。年齡25~80(53.4±7.9)歲。交通事故傷65例,高處墜落11例,重物砸傷3例,室內(nèi)摔傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5 h~4 d,平均77 h,其中4例急診手術(shù)。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行病情評(píng)估,結(jié)合胸部X線(xiàn)和雙側(cè)肋骨CT平掃+重建檢查確定診斷(圖1)。肋骨骨折部位:第1~2肋(高位肋骨)5例,第3~7肋56例,第8~12肋19例。多根多處肋骨骨折19例,其中形成連枷胸6例,雙側(cè)后肋骨折2例(行同期雙側(cè)手術(shù))。均合并不同程度肺挫傷及胸腔積液;合并創(chuàng)傷性休克6例(包括失血性休克4例,胸腔閉式引流出血量均>1000 ml),張力性氣胸12例,心包破裂1例,縱隔氣腫2例。單純肋骨骨折49例,合并其他部位損傷(肩胛骨骨折、頭部外傷或胸腹聯(lián)合傷)31例。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)后肋骨折或合并后肋骨折(如前肋合并后肋,或側(cè)肋合并后肋)。
采用旁開(kāi)肩胛骨脊柱緣及肩胛下角約2指寬做弧形繞肩胛下角切口,根據(jù)所需固定的肋骨數(shù)量切口長(zhǎng)度不等,一般10~16 cm,切開(kāi)后對(duì)皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離,顯露聽(tīng)診三角(圖2),打開(kāi)聽(tīng)診三角區(qū)的疏松結(jié)締組織后擴(kuò)大聽(tīng)診三角,放入肩胛骨拉鉤牽起肩胛骨,顯露后肋各斷端。緊貼肋骨游離斷端兩側(cè)各2~3 cm,骨剝翹起分離的斷端解剖復(fù)位后,選擇合適型號(hào)的鈦鎳記憶合金環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20153460346)浸入冰水中撐開(kāi),置入合適位置后熱水(50 ℃左右)局部噴淋促進(jìn)其塑形,檢查固定牢固。術(shù)野止血,稀釋碘伏溶液沖洗,滲血較多處予速即紗覆蓋,肩胛骨深面常規(guī)放置硬質(zhì)導(dǎo)尿管或溝槽負(fù)壓引流管(艾澤)一根,胸腔置入28號(hào)引流管一根,逐層縫合切口。術(shù)前合并中~大量胸腔積液者,術(shù)中從合適肋間小切口進(jìn)胸探查吸除,合并肺裂傷者一并修補(bǔ)(結(jié)合胸腔鏡)。
圖1 術(shù)前CT三維重建提示左側(cè)第3~7肋肋骨骨折,有移位 圖2 顯露聽(tīng)診三角 圖3 術(shù)后第2天胸片顯示骨折復(fù)位良好
從開(kāi)胸到顯露肋床的時(shí)間5~10(6.5±1.9)min(巡回護(hù)士記錄)。術(shù)后第2天胸片顯示骨折復(fù)位良好(圖3)。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛(一般48 h),應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵期間切口爆發(fā)痛5例。護(hù)士采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS,0為無(wú)痛,10代表最痛)評(píng)估并記錄停用鎮(zhèn)痛泵后1周切口疼痛程度,1~4分,(2.8±0.7)分,屬于輕度能忍受的疼痛,3例停用鎮(zhèn)痛泵后仍需短暫使用帕瑞昔布鈉靜脈注射止痛。切口均愈合良好,無(wú)切口積液及感染。術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)受限(除合并肩胛骨骨折者外)。所有病例隨訪(fǎng)3~6個(gè)月,CT提示未發(fā)生環(huán)抱器松動(dòng)滑脫致骨折移位,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)持續(xù)良好。
目前針對(duì)肋骨骨折的治療,研究重點(diǎn)在于微創(chuàng)方向、胸腔鏡及新材料的使用:①微創(chuàng)方向,目前國(guó)內(nèi)的研究側(cè)重于根據(jù)胸部解剖特點(diǎn)盡可能縮小切口及避免離斷肌肉,利用小切口同時(shí)少切斷肌肉來(lái)完成肋骨內(nèi)固定術(shù)。胸腔鏡下定位骨折斷端選取合適的切口,也是微創(chuàng)理念的發(fā)展。②胸腔鏡的使用,針對(duì)肋骨骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥,如血?dú)庑?、肺破裂或肋間血管破裂,利用胸腔鏡有助于探查胸腔內(nèi)情況,也有助于肋骨骨折體表定位。全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定也有報(bào)道[1,2]。③新材料的使用,目前應(yīng)用于肋骨骨折固定材料主要有鈦鎳記憶合金環(huán)抱器、重建鋼板、聚左旋乳酸(剛子)[3,4]。這些材料已基本取代了以往使用的進(jìn)口鈦合金管板、爪形鋼板、多方向可調(diào)式肋骨骨折外固定支架、多孔有機(jī)玻璃板。
目前國(guó)內(nèi)針對(duì)后肋骨折多采用后外側(cè)切口,需切斷背闊肌及斜方肌等肌群,損傷相對(duì)較大,術(shù)后切口疼痛時(shí)間較長(zhǎng),肩部活動(dòng)受影響[5]。聽(tīng)診三角是背部肌肉覆蓋最少的區(qū)域,該三角區(qū)域內(nèi)為脂肪、筋膜組成的疏松結(jié)締組織,根據(jù)該解剖特點(diǎn),手術(shù)入路選擇經(jīng)聽(tīng)診三角切開(kāi),只需鈍性分離肩胛骨深面的疏松筋膜,即可良好顯露各后肋(主要針對(duì)第3~7后肋,這些肋骨被肩胛骨遮蓋)及部分側(cè)肋,可以最大程度地避免肌肉的切開(kāi)損傷[6]。由于減少了肌肉切開(kāi)損傷(骨折附近肌群因外傷撞擊已有挫傷),有利于骨折固定術(shù)后肌肉功能及切口恢復(fù)。本研究顯示經(jīng)該入路從手術(shù)開(kāi)始到顯露肋床僅需5~10 min,術(shù)后切口疼痛輕,切口并發(fā)癥少,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響,具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。
本組使用的內(nèi)固定材料是新型材料鈦鎳記憶合金環(huán)抱器,具有熱縮冷脹的特點(diǎn),組織相容性好,細(xì)菌不易定植,不需二次手術(shù)拆除[7]。該材料容易放置,尤其是在肩胛骨遮擋的后肋區(qū)域,可以較好地適配聽(tīng)診三角切口。
綜上,經(jīng)聽(tīng)診三角入路行肋骨骨折內(nèi)固定可行且微創(chuàng),效果確切,術(shù)后并發(fā)癥少,對(duì)后肋3~7肋的骨折可以作為首選手術(shù)切口。