趙天天 鮑傳慶 許炳華 沈曉明 楊增輝

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科，無(wú)錫 214041)

自Kitano等[1]1994年首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡行胃大部切除術(shù)以來(lái)，輔助或完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展并逐漸成熟。隨著胃中上部癌或進(jìn)展期癌患病率升高，全胃根治性切除越來(lái)越普及，全胃切除術(shù)后消化道重建方式與術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)。經(jīng)典Roux-en-Y吻合方式已被絕大多數(shù)臨床外科醫(yī)師所認(rèn)同，但少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)上腹部飽脹不適、食欲不振、疼痛、惡心甚至嘔吐等消化道癥狀，被稱作RY滯留綜合征(Roux-en-Y stasis syndrome，RSS)[2]。非離斷式Roux-en-Y吻合能降低RSS發(fā)生[3]，但腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合報(bào)道較少。本研究回顧性分析2013年8月～2017年8月我院76例腹腔鏡下根治性全胃切除且有完整隨訪的臨床資料，消化道重建方式采用非離斷式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY組，25例)或傳統(tǒng)食管空腸Roux-en-Y吻合(RY組，51例)，比較2種消化道重建的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究76例，首發(fā)癥狀腹痛37例，進(jìn)食飽脹16例，嘔血黑便11例，惡心嘔吐7例，貧血乏力3例，腹部包塊1例，皮膚、鞏膜黃染1例。術(shù)前病理確診為胃癌：賁門或胃底部癌41例，胃體部癌21例，胃體下部或胃角部癌14例。術(shù)前與患者或家屬充分溝通，同一術(shù)者每月上旬選擇非離斷式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY組，n=25)，每月中下旬選擇傳統(tǒng)食管空腸Roux-en-Y吻合(RY組，n=51)。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡32～85歲；②術(shù)前病理確診為胃癌；③術(shù)前評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度為T2～T4a。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；②因腫瘤破裂引起大出血或穿孔等行急診手術(shù)；③合并同時(shí)性或異時(shí)性其他臟器腫瘤；④病例資料不完整者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉。取平臥分腿位。臍下緣切口約1 cm置入trocar建立人工氣腹，保持腹內(nèi)壓在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入鏡頭行腹腔探查以確定腫瘤位置及胃周情況和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。左腋前線肋緣下1 cm置入12 mm trocar為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm和左、右鎖骨中線臍上2 cm各置入5 mm trocar為輔操作孔。術(shù)者位于左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡者位于兩腿之間。腹腔鏡下胃游離及淋巴結(jié)清掃參照文獻(xiàn)[5]。

非離斷式Roux-en-Y吻合：食管空腸吻合根據(jù)術(shù)中情況(如操作空間大小、吻合平面高低等)合理選擇OrVil法、反穿刺法[6]、荷包法或側(cè)側(cè)吻合法。距食管空腸吻合8～10 cm處右側(cè)腸襻和35 cm處左側(cè)腸襻分別切開(kāi)0.5 cm小孔，切割閉合器行6 cm左右的空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，然后用切割閉合器閉合開(kāi)口。最后在距離食管空腸吻合口右側(cè)腸襻2～3 cm處用7號(hào)線結(jié)扎或閉合器閉合而不離斷近端空腸，完成消化道重建(圖1)。

傳統(tǒng)食管空腸Roux-en-Y吻合:食管空腸吻合同上，其余消化道的重建參照文獻(xiàn)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切皮到關(guān)腹)、消化道重建時(shí)間(從第1個(gè)胃腸道吻合開(kāi)始到所有胃腸道吻合結(jié)束的時(shí)間)、術(shù)中出血量(手術(shù)記錄單)、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口狹窄：術(shù)后1個(gè)月以上仍有明顯胃潴留，需要行胃鏡下擴(kuò)張治療；食物襻排空延遲或障礙：術(shù)后10 d仍需放置胃管；反流性食管炎：術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中、重度炎性改變；傾倒綜合征：術(shù)后在正常軟食情況下多次發(fā)生心慌、手抖、出汗、頭暈等癥狀除外糖尿??；RSS(術(shù)后3個(gè)月以上仍有反復(fù)發(fā)作進(jìn)食后上腹部飽脹不適、疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，胃鏡檢查除外上消化道其他病變[2])、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化及生存情況。隨訪采用門診或電話形式，截止時(shí)間為2018年4月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者術(shù)中出血量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

Un-cut RY組RSS發(fā)生率明顯低于RY組(P<0.05)，吻合口出血、狹窄或潰瘍，食物襻排空延遲或障礙，反流性食管炎，傾倒綜合征發(fā)生率2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月2組BMI、HGB、白蛋白、總蛋白的變化均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

Un-cut RY組術(shù)后隨訪6～56個(gè)月，中位隨訪時(shí)間51個(gè)月，術(shù)后死亡9例；RY組術(shù)后隨訪5～56個(gè)月，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月，術(shù)后死亡20例，2組生存率無(wú)顯著差異(χ2=0.418，P=0.518)，見(jiàn)圖2。

圖1 非離斷式Roux-en-Y吻合 圖2 2組Kaplan-Meier生存曲線

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

表3 2組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較

3 討論

Roux-en-Y吻合術(shù)因能降低失去幽門環(huán)和切斷迷走神經(jīng)所帶來(lái)的反流性食管炎的發(fā)生而成為外科醫(yī)生越來(lái)越青睞的手術(shù)方式[7]。然而，傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后出現(xiàn)以上腹部飽脹不適、食欲不振、惡心甚至嘔吐等消化道為主要癥狀的RSS的概率約為30%[8]，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。為降低患者術(shù)后RSS的發(fā)生，Van Stiegmann等[9]1988年首次報(bào)道非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，在BillrothⅡ吻合+Braun吻合的基礎(chǔ)上，不離斷只閉合近端空腸情況下而演變出的手術(shù)方式。這種吻合方式與傳統(tǒng)的Roux-en-Y吻合比較，不離斷近端空腸，從而保留空腸結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及完整性，有效阻止空腸異位起搏點(diǎn)的產(chǎn)生，降低術(shù)后RSS及胃腸道運(yùn)輸功能紊亂的發(fā)生率[10]。Huang等[11]報(bào)道非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)比較，胃排空延遲和RSS發(fā)生率顯著下降。本研究Un-cut RY組1例術(shù)后出現(xiàn)食物襻排空延遲或障礙， RY組12例術(shù)后出現(xiàn)食物襻排空延遲或障礙，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.240，P=0.072)，可能與本研究樣本量偏少或2組病例數(shù)相差較大導(dǎo)致檢驗(yàn)效能降低有關(guān)。2組例數(shù)的差異是由每月入組時(shí)間分配不同引起(Un-cut RY組每月上旬入組，RY組每月中下旬入組)，這種時(shí)間分配是因術(shù)者對(duì)開(kāi)展Un-cut RY吻合術(shù)時(shí)對(duì)閉合口存在潛在的“再通”或“裂開(kāi)”引起嚴(yán)重反流或消化道漏需二次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂導(dǎo)致。但在隨訪期間內(nèi)Un-cut RY組閉合口沒(méi)有發(fā)生“再通”或“裂開(kāi)”現(xiàn)象。Un-cut RY組在隨訪期間未發(fā)生術(shù)后RSS，RY組11例發(fā)生，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.013)，與Huang等[11]報(bào)道相同。

本研究顯示非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)與傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)相比，術(shù)中出血量更少，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間更短(P<0.05)，與Yun等[12]腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合相關(guān)研究類似?？赡艿脑蚴?，不離斷空腸減少空腸系膜血管弓的破壞，從而減少術(shù)中出血量；不離斷空腸既防止逆蠕動(dòng)導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，又減少小腸的手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者的腸道功能恢復(fù)提早，肛門排氣提早。2組患者術(shù)后3個(gè)月BMI、HGB、白蛋白、總蛋白變化相似，可見(jiàn)，非離斷式Roux-en-Y吻合并沒(méi)有增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。術(shù)后2組生存率無(wú)顯著差異(χ2=0.418，P=0.518)，2組患者療效相當(dāng)。

隨著腹腔鏡器械和設(shè)備的不斷完善以及腹腔鏡技術(shù)在外科中廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)越來(lái)越普及，成為胃腸外科發(fā)展的主要趨勢(shì)[13]。腹腔鏡胃周組織游離、淋巴結(jié)清掃、病變組織的切除已逐步形成規(guī)范，腹腔鏡下消化道重建方式除胃切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥幾率、手術(shù)難度等因素決定外，尤為重要的是術(shù)后消化道功能恢復(fù)程度[14]。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)省去游離屈氏韌帶下方20 cm處空腸及系膜這一步驟，保持腸道連續(xù)性和手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，特別是在腹腔鏡下吻合，有良好的操作視野，使操作更加容易實(shí)施。我們體會(huì)空腸閉合點(diǎn)距離食管空腸吻合口2 cm左右為宜，距離過(guò)近有吻合口狹窄或血供不良可能，距離過(guò)遠(yuǎn)有食物嵌頓在閉合點(diǎn)與吻合口之間的可能。閉合點(diǎn)以閉合器閉合或雙7號(hào)絲線環(huán)扎空腸管壁并松緊適度為宜，以防止十二指腸液反流或腸管壞死；亦有報(bào)道用6排縫釘閉合器閉合效果良好，很難出現(xiàn)反流或再通現(xiàn)象[15,16]。

非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)保持腸道連續(xù)性和手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，在保留傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)抗反流的優(yōu)勢(shì)上，遏制術(shù)后RSS并發(fā)癥，是一種更加安全、有效的手術(shù)方式，是腹腔鏡下全胃切除后消化道重建非常理想的手術(shù)方式。在未來(lái)的臨床研究及實(shí)踐中，期待更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，來(lái)進(jìn)一步研究證實(shí)非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)的安全性及有效性，以便指導(dǎo)臨床實(shí)踐和推廣應(yīng)用。