秦祥成 齊 勇 湯春波 周酉楓 杜州舸 周 永 戴皓璐

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，碎石設(shè)備和取石工具的不斷完善，傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)所取代,輸尿管軟鏡已經(jīng)成為泌尿系結(jié)石的主要治療方法之一。由于輸尿管軟鏡工作通道較小，灌注液引流通道迂曲狹長，操作過程中系統(tǒng)相對封閉，腎盂內(nèi)壓極易升高，引起腎功能減退、菌血癥及全身感染等并發(fā)癥[1，2]。目前，輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的主要方法是通過雙腔軟鏡通道鞘的副通道連接壓力傳感器進(jìn)行測壓，但輸尿管條件較差患者受到血凝塊、碎石屑等阻塞后嚴(yán)重影響實驗結(jié)果可靠性。一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡將軟、硬性輸尿管鏡的特點組合在一起，不需要輸尿管軟鏡通道鞘可完成腎盞內(nèi)碎石，操控性較好，監(jiān)測腎盂壓力具有一定優(yōu)勢。由于沒有通道鞘，灌注液順暢回流沒有保障，為保證術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡設(shè)計鞘間回水裝置，但效果如何目前尚未可知。由于腎造瘺管可以與測壓系統(tǒng)連接，方便測定腎盂壓力，2015年7月～2016年12月我們對50例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)后殘留結(jié)石，分別經(jīng)腎造瘺管途徑采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡或輸尿管軟鏡實時監(jiān)測術(shù)中腎盂內(nèi)壓，旨在探討一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡在碎石過程中對腎盂內(nèi)壓力變化的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年12月50例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石需行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理。2015年7月～2016年4月25例采用常規(guī)輸尿管軟鏡處理(輸尿管軟鏡組)，2016年5～12月25例采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡處理(軟硬鏡組)。男29例，女21例。均為單側(cè)腎結(jié)石，最大徑10～18 mm。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①PCNL術(shù)后1周需行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理殘留結(jié)石，排除術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥及嚴(yán)重出血需介入等嚴(yán)重并發(fā)癥；②腎或輸尿管上段結(jié)石合并嚴(yán)重感染，一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺控制感染，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗，術(shù)前存在尿路感染的患者根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用抗生素1周控制感染。2例持續(xù)硬膜外麻醉，48例氣管插管全身麻醉。截石位。輸尿管軟鏡組：Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲，如存在輸尿管狹窄，輸尿管擴(kuò)張鞘擴(kuò)張至F12～F14，沿斑馬導(dǎo)絲置入F11～F13輸尿管軟鏡通道鞘，Olympus輸尿管軟鏡沿鏡鞘進(jìn)入腎盂。尋及結(jié)石后，使用美國科醫(yī)人鈥激光及200 μm光纖進(jìn)行碎石(0.8～1.0 J、10～15 Hz)，結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下，盡可能調(diào)低醫(yī)用灌注泵壓力，以保持術(shù)中視野清晰。軟硬鏡組：一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡[武漢佑康科技有限公司，鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2221644號,型號：YC-IU-B]直接沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂。尋及結(jié)石后，使用美國科醫(yī)人鈥激光及200 μm光纖進(jìn)行碎石(0.8～1.0 J、10～15 Hz)，結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下，盡可能調(diào)低醫(yī)用灌注泵壓力，以保持術(shù)中視野清晰。

1.2.2 腎盂內(nèi)壓監(jiān)測方法 輸尿管軟鏡或軟硬鏡進(jìn)入腎盂，觀察腎造瘺管位置，確保造瘺管引流通暢。腎造瘺管通過壓力傳感器連接Mindray PM 9000型監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure，IBP)通道，使用生理鹽水排空測壓管內(nèi)的氣泡，以腎盂平面調(diào)零后，接通三通管，10 ml注射器注入生理鹽水，回抽通暢，再次證實測壓管通暢。撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通，使壓力傳感器同大氣相通，測壓系統(tǒng)校零，再撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通，使壓力傳感器與腎造瘺管相通，IBP系統(tǒng)即可測量腎盂內(nèi)壓。在筆記本電腦上安裝運行數(shù)據(jù)采集軟件，然后通過數(shù)據(jù)線連接監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)輸出端口，最后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機(jī)數(shù)據(jù)庫。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測術(shù)中腎盂內(nèi)壓(術(shù)中腎盂內(nèi)壓>30 mm Hg定義為高壓沖洗[3])，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。術(shù)后觀察患者體溫變化情況，體溫>38.5 ℃，需要密切監(jiān)測，進(jìn)行性升高進(jìn)一步行血培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥。2組腎盂內(nèi)壓力、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱和白細(xì)胞異常升高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

腔鏡治療尿路結(jié)石術(shù)中出血、結(jié)石碎片、膿苔絮狀物等會影響手術(shù)視野，為保證視野清晰，必須行高壓灌注沖洗[4]。Nguyen等[5]報道腎盂內(nèi)壓的增高會促進(jìn)腎盂內(nèi)尿液逆流，導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，對腎功能產(chǎn)生影響。楊嗣星等[6]的研究結(jié)果表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中存在腎盂內(nèi)高壓現(xiàn)象，高壓灌注及高壓下長時間操作是患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌感染及術(shù)后發(fā)熱率增高的原因。腎盂內(nèi)壓力超過300 mm Hg時，將會導(dǎo)致腎近曲小管上皮細(xì)胞細(xì)胞器擴(kuò)張，胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，微絨毛紊亂、脫落，繼而對腎單位造成結(jié)構(gòu)破壞[7]。Kreydin等[8]和Troxel等[9]報道術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高會導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，甚至出現(xiàn)膿毒血癥。王志勇等[10]指出在碎石手術(shù)中應(yīng)注意灌注液的速度及排出通暢情況，避免因腎盂內(nèi)壓增高發(fā)生返流而導(dǎo)致感染。因此,術(shù)中能夠?qū)崟r監(jiān)測腎盂內(nèi)壓顯得尤為重要。目前，國內(nèi)外尚無理想的輸尿管軟鏡術(shù)中測腎盂內(nèi)壓方法。輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化監(jiān)測的主要方法是通過雙腔軟鏡通道鞘的副通道連接壓力傳感器進(jìn)行測壓，但對于輸尿管條件較差患者，雙腔軟鏡通道鞘置入困難，由于測壓通道細(xì)長且較易受到血凝塊、碎石屑等阻塞后嚴(yán)重影響實驗結(jié)果的可靠性。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*軟硬鏡組:1例7.5×109/L上升至16.5×109/L，1例5.2×109/L上升至14.8×109/L，1例7.3×109/L上升至17.6×109/L；輸尿管軟鏡組：1例6.7×109/L上升至16.6×109/L，1例8.9×109/L上升至17.8×109/L

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型設(shè)備也隨之應(yīng)用于臨床，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡是一種新型輸尿管軟鏡，將軟、硬性輸尿管鏡的特點組合在一起，不需要輸尿管軟鏡通道鞘即可在硬鏡狀態(tài)經(jīng)輸尿管進(jìn)入腎盂、腎盞，再通過撥動撥輪使導(dǎo)管前端軟性部分大角度彎曲、轉(zhuǎn)向，尋找結(jié)石，繼而進(jìn)行碎石。與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡相比，聚集輸尿管硬鏡和軟鏡的功能，具有良好的同軸轉(zhuǎn)向能力，在操控上具有一定優(yōu)勢。由于沒有通道鞘，灌注液順暢回流沒有保障，為保證術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡設(shè)計鞘間回水裝置，但效果如何目前尚未可知。

黃來劍等[11]提出組合式輸尿管軟硬鏡可以顯著提高輸尿管上段結(jié)石一次性清石率，通過早期監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力并提前采取措施來預(yù)防早期腎功能損害，使腎功能得以保護(hù)。本研究50例分別采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡或輸尿管軟鏡進(jìn)行測壓，在無明顯出血的情況下，以0.2 L/min的灌注流量和平均200 mm Hg灌注壓力，可基本滿足手術(shù)操作需要的視野，術(shù)中監(jiān)測軟硬鏡組壓力為13.69～35.62 mm Hg,其中5例術(shù)中腎盂壓力>30 mm Hg，輸尿管軟鏡組壓力為12.89～32.36 mm Hg，其中2例>30 mm Hg，2組術(shù)中腎盂壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.986,P=0.329)，說明一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡在沒有通道鞘的情況下，通過鞘間回水裝置，在一定程度上能夠降低患者術(shù)中的腎盂內(nèi)壓，且術(shù)中通過實時監(jiān)測腎盂壓力，避免腎盂內(nèi)壓過高，使術(shù)中操作更安全。我們通過監(jiān)測術(shù)后體溫和WBC，了解術(shù)后感染與腎盂內(nèi)壓的關(guān)系，術(shù)后輸尿管軟鏡組1例體溫>38.5 ℃，白細(xì)胞異常升高2例，軟硬鏡組2例術(shù)后體溫>38.5 ℃，白細(xì)胞輕度異常3例，2組術(shù)后發(fā)熱和白細(xì)胞異常升高無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.000，P=1.000)。本研究結(jié)果顯示一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡降低通過鞘間回水裝置不能明顯降低腎盂壓力，在沒有操作鞘的情況下，與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘產(chǎn)生的術(shù)中腎盂壓力相似。