秦祥成 齊 勇 湯春波 周酉楓 杜州舸 周 永 戴皓璐

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，碎石設(shè)備和取石工具的不斷完善，傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)所取代,輸尿管軟鏡已經(jīng)成為泌尿系結(jié)石的主要治療方法之一。由于輸尿管軟鏡工作通道較小，灌注液引流通道迂曲狹長(zhǎng)，操作過(guò)程中系統(tǒng)相對(duì)封閉，腎盂內(nèi)壓極易升高，引起腎功能減退、菌血癥及全身感染等并發(fā)癥[1，2]。目前，輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的主要方法是通過(guò)雙腔軟鏡通道鞘的副通道連接壓力傳感器進(jìn)行測(cè)壓，但輸尿管條件較差患者受到血凝塊、碎石屑等阻塞后嚴(yán)重影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠性。一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡將軟、硬性輸尿管鏡的特點(diǎn)組合在一起，不需要輸尿管軟鏡通道鞘可完成腎盞內(nèi)碎石，操控性較好，監(jiān)測(cè)腎盂壓力具有一定優(yōu)勢(shì)。由于沒(méi)有通道鞘，灌注液順暢回流沒(méi)有保障，為保證術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡設(shè)計(jì)鞘間回水裝置，但效果如何目前尚未可知。由于腎造瘺管可以與測(cè)壓系統(tǒng)連接，方便測(cè)定腎盂壓力，2015年7月～2016年12月我們對(duì)50例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)后殘留結(jié)石，分別經(jīng)腎造瘺管途徑采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡或輸尿管軟鏡實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中腎盂內(nèi)壓，旨在探討一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡在碎石過(guò)程中對(duì)腎盂內(nèi)壓力變化的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月～2016年12月50例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石需行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理。2015年7月～2016年4月25例采用常規(guī)輸尿管軟鏡處理(輸尿管軟鏡組)，2016年5～12月25例采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡處理(軟硬鏡組)。男29例，女21例。均為單側(cè)腎結(jié)石，最大徑10～18 mm。2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①PCNL術(shù)后1周需行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理殘留結(jié)石，排除術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥及嚴(yán)重出血需介入等嚴(yán)重并發(fā)癥；②腎或輸尿管上段結(jié)石合并嚴(yán)重感染，一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺控制感染，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，術(shù)前存在尿路感染的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素1周控制感染。2例持續(xù)硬膜外麻醉，48例氣管插管全身麻醉。截石位。輸尿管軟鏡組：Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂，置入斑馬導(dǎo)絲，如存在輸尿管狹窄，輸尿管擴(kuò)張鞘擴(kuò)張至F12～F14，沿斑馬導(dǎo)絲置入F11～F13輸尿管軟鏡通道鞘，Olympus輸尿管軟鏡沿鏡鞘進(jìn)入腎盂。尋及結(jié)石后，使用美國(guó)科醫(yī)人鈥激光及200 μm光纖進(jìn)行碎石(0.8～1.0 J、10～15 Hz)，結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下，盡可能調(diào)低醫(yī)用灌注泵壓力，以保持術(shù)中視野清晰。軟硬鏡組：一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡[武漢佑康科技有限公司，鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2221644號(hào),型號(hào)：YC-IU-B]直接沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂。尋及結(jié)石后，使用美國(guó)科醫(yī)人鈥激光及200 μm光纖進(jìn)行碎石(0.8～1.0 J、10～15 Hz)，結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下，盡可能調(diào)低醫(yī)用灌注泵壓力，以保持術(shù)中視野清晰。

1.2.2 腎盂內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法 輸尿管軟鏡或軟硬鏡進(jìn)入腎盂，觀察腎造瘺管位置，確保造瘺管引流通暢。腎造瘺管通過(guò)壓力傳感器連接Mindray PM 9000型監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure，IBP)通道，使用生理鹽水排空測(cè)壓管內(nèi)的氣泡，以腎盂平面調(diào)零后，接通三通管，10 ml注射器注入生理鹽水，回抽通暢，再次證實(shí)測(cè)壓管通暢。撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通，使壓力傳感器同大氣相通，測(cè)壓系統(tǒng)校零，再撥轉(zhuǎn)壓力傳感器連接部三通，使壓力傳感器與腎造瘺管相通，IBP系統(tǒng)即可測(cè)量腎盂內(nèi)壓。在筆記本電腦上安裝運(yùn)行數(shù)據(jù)采集軟件，然后通過(guò)數(shù)據(jù)線連接監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)輸出端口，最后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)術(shù)中腎盂內(nèi)壓(術(shù)中腎盂內(nèi)壓>30 mm Hg定義為高壓沖洗[3])，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。術(shù)后觀察患者體溫變化情況，體溫>38.5 ℃，需要密切監(jiān)測(cè)，進(jìn)行性升高進(jìn)一步行血培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥。2組腎盂內(nèi)壓力、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱和白細(xì)胞異常升高差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

腔鏡治療尿路結(jié)石術(shù)中出血、結(jié)石碎片、膿苔絮狀物等會(huì)影響手術(shù)視野，為保證視野清晰，必須行高壓灌注沖洗[4]。Nguyen等[5]報(bào)道腎盂內(nèi)壓的增高會(huì)促進(jìn)腎盂內(nèi)尿液逆流，導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。楊嗣星等[6]的研究結(jié)果表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中存在腎盂內(nèi)高壓現(xiàn)象，高壓灌注及高壓下長(zhǎng)時(shí)間操作是患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌感染及術(shù)后發(fā)熱率增高的原因。腎盂內(nèi)壓力超過(guò)300 mm Hg時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致腎近曲小管上皮細(xì)胞細(xì)胞器擴(kuò)張，胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，微絨毛紊亂、脫落，繼而對(duì)腎單位造成結(jié)構(gòu)破壞[7]。Kreydin等[8]和Troxel等[9]報(bào)道術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，甚至出現(xiàn)膿毒血癥。王志勇等[10]指出在碎石手術(shù)中應(yīng)注意灌注液的速度及排出通暢情況，避免因腎盂內(nèi)壓增高發(fā)生返流而導(dǎo)致感染。因此,術(shù)中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)理想的輸尿管軟鏡術(shù)中測(cè)腎盂內(nèi)壓方法。輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化監(jiān)測(cè)的主要方法是通過(guò)雙腔軟鏡通道鞘的副通道連接壓力傳感器進(jìn)行測(cè)壓，但對(duì)于輸尿管條件較差患者，雙腔軟鏡通道鞘置入困難，由于測(cè)壓通道細(xì)長(zhǎng)且較易受到血凝塊、碎石屑等阻塞后嚴(yán)重影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*軟硬鏡組:1例7.5×109/L上升至16.5×109/L，1例5.2×109/L上升至14.8×109/L，1例7.3×109/L上升至17.6×109/L；輸尿管軟鏡組：1例6.7×109/L上升至16.6×109/L，1例8.9×109/L上升至17.8×109/L

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型設(shè)備也隨之應(yīng)用于臨床，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡是一種新型輸尿管軟鏡，將軟、硬性輸尿管鏡的特點(diǎn)組合在一起，不需要輸尿管軟鏡通道鞘即可在硬鏡狀態(tài)經(jīng)輸尿管進(jìn)入腎盂、腎盞，再通過(guò)撥動(dòng)撥輪使導(dǎo)管前端軟性部分大角度彎曲、轉(zhuǎn)向，尋找結(jié)石，繼而進(jìn)行碎石。與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡相比，聚集輸尿管硬鏡和軟鏡的功能，具有良好的同軸轉(zhuǎn)向能力，在操控上具有一定優(yōu)勢(shì)。由于沒(méi)有通道鞘，灌注液順暢回流沒(méi)有保障，為保證術(shù)中腎盂內(nèi)低壓，一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡設(shè)計(jì)鞘間回水裝置，但效果如何目前尚未可知。

黃來(lái)劍等[11]提出組合式輸尿管軟硬鏡可以顯著提高輸尿管上段結(jié)石一次性清石率，通過(guò)早期監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力并提前采取措施來(lái)預(yù)防早期腎功能損害，使腎功能得以保護(hù)。本研究50例分別采用一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡或輸尿管軟鏡進(jìn)行測(cè)壓，在無(wú)明顯出血的情況下，以0.2 L/min的灌注流量和平均200 mm Hg灌注壓力，可基本滿足手術(shù)操作需要的視野，術(shù)中監(jiān)測(cè)軟硬鏡組壓力為13.69～35.62 mm Hg,其中5例術(shù)中腎盂壓力>30 mm Hg，輸尿管軟鏡組壓力為12.89～32.36 mm Hg，其中2例>30 mm Hg，2組術(shù)中腎盂壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.986,P=0.329)，說(shuō)明一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡在沒(méi)有通道鞘的情況下，通過(guò)鞘間回水裝置，在一定程度上能夠降低患者術(shù)中的腎盂內(nèi)壓，且術(shù)中通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂壓力，避免腎盂內(nèi)壓過(guò)高，使術(shù)中操作更安全。我們通過(guò)監(jiān)測(cè)術(shù)后體溫和WBC，了解術(shù)后感染與腎盂內(nèi)壓的關(guān)系，術(shù)后輸尿管軟鏡組1例體溫>38.5 ℃，白細(xì)胞異常升高2例，軟硬鏡組2例術(shù)后體溫>38.5 ℃，白細(xì)胞輕度異常3例，2組術(shù)后發(fā)熱和白細(xì)胞異常升高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.000，P=1.000)。本研究結(jié)果顯示一體式軟硬質(zhì)輸尿管腎鏡降低通過(guò)鞘間回水裝置不能明顯降低腎盂壓力，在沒(méi)有操作鞘的情況下，與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘產(chǎn)生的術(shù)中腎盂壓力相似。