王軼群 應小燕

(江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦科，鎮(zhèn)江 212001)

腹腔鏡子宮切除術后恢復快，疼痛輕，住院時間短，并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)開腹手術在美觀及術后生活質量上更有優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床[1]。目前，流行的術式為腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)[2]。此2種術式在實施大子宮切除時由于空間狹小，術野欠佳等原因，手術難度增加。本文回顧性比較我院2012年1月～2016年12月120例大子宮切除術分別采用TLH或LAVH的臨床資料，探討2種手術方式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例，年齡36～58歲。主要臨床表現(xiàn)為月經量過多合并貧血36例，尿頻等壓迫癥狀12例，重度痛經31例，月經量過多合并重度痛經41例。經術前檢查確診為子宮肌瘤或子宮腺肌癥等婦科良性疾病，需行全子宮切除術。手術由不同的手術醫(yī)生完成，手術方式由術者根據(jù)自己的經驗決定，60例全腹腔鏡手術(TLH組)，60例輔助陰式手術(LAVH組)。2組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：月經量多合并貧血，有壓迫癥狀，痛經進行性加重，術前行宮頸HPV、TCT檢查，排除宮頸病變；術前根據(jù)影像學檢查及婦科查體，子宮大小≥孕12周[3]，術后子宮稱重>280 g[4]。

排除標準：有內、外科合并癥，病情不穩(wěn)定。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

術前進行腸道準備，清潔陰道，術前12 h口服電解質散排空腸道，護士輔助灌腸。術前半小時靜滴抗生素預防感染治療。年齡>60歲的患者術前需要穿好彈力襪，需要行心肺功能檢查。TLH組2例術前有輕度壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，不納入新發(fā)SUI的統(tǒng)計范圍之內，術前未行尿動力學檢查。

TLH：全麻。常規(guī)鋪巾消毒，上杯式舉宮器。trocar臍部穿刺進腹，CO2氣體充入腹腔，氣腹壓力12～15 mm Hg。腹部膨隆后，置入腹腔鏡鏡頭。暴露子宮附件，血管閉合器靠近子宮緣依次電凝、切斷右側卵巢固有韌帶、右側子宮圓韌帶、闊韌帶，同法處理對側。血管閉合器打開膀胱子宮反折腹膜，向下推開膀胱達舉宮杯下方，鈍、銳性分離宮旁組織暴露子宮血管，于子宮峽部水平緊貼子宮側壁用血管閉合器電凝、切斷右側子宮動靜脈，同法處理對側子宮動靜脈。雙極電凝依次電凝、切斷子宮主、骶韌帶，雙極電針沿舉宮杯緣環(huán)形切斷穹隆。經陰道將子宮體切碎取出，合理使用陰道拉鉤。腹腔鏡下用1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。生理鹽水沖洗盆腔，檢查盆腔內有無出血點，如無誤則拔除trocar，縫合trocar切口，標本送病理科檢查。

LAVH：前期準備同TLH。血管閉合器將輸卵管峽部、圓韌帶和卵巢固有韌帶切斷、電凝，將闊韌帶前后葉分離，將子宮靜脈、動脈完全顯露出來，將膀胱子宮反折腹膜剪開，向下鈍性推膀胱。轉至陰式手術，取下舉宮器，放置陰道拉鉤，牽拉宮頸，于宮頸膀胱溝水平環(huán)繞宮頸注入1:200 000腎上腺素生理鹽水溶液，并于該水平環(huán)形切開黏膜層、黏膜下層，直達宮頸筋膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，庫克鉗鉗夾右側膀胱宮頸韌帶、主韌帶及宮骶韌帶，電刀剪斷，7號絲線縫扎殘端，并加固，同法處理對側。打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜。庫克鉗鉗夾右側子宮動、靜脈，電刀剪斷，縫扎斷端并加固，同法處理對側。將子宮切碎后取出，1號可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜及陰道斷端黏膜。腹腔鏡下檢查盆腔，生理鹽水沖洗，檢查無明顯出血點后縫合小切口[5]。

1.3 觀察指標

手術時間(從切口開始到縫合皮膚切口結束)、子宮重量(術后子宮稱重)、術中出血量(按照1 ml=1 g血換算，出血量=術后紗布重量-術前紗布重量+吸引器瓶總量-沖洗量)、術后肛門排氣時間、術后24 h疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、中轉開腹率、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

TLH組3例中轉開腹：3例均為盆腔內存在重度粘連，粘連分解困難，術中出血量大，超過500 ml；LAVH組無中轉開腹。LAVH組手術時間明顯短于TLH組(P<0.05)，2組子宮重量、術中出血量等無明顯差異(P>0.05)，見表2。2組術中各1例膀胱損傷，修補處理。

2.2 術后情況

TLH組術后24 h疼痛VAS評分明顯低于LAVH組(P<0.05)，2組術后排氣時間無明顯差異(P>0.05)。TLH組術后并發(fā)癥9例，發(fā)生率15.0%(9/60)，均為術后發(fā)熱。LAVH組術后并發(fā)癥8例，發(fā)生率12.9%(8/60)，其中7例術后發(fā)熱，檢查感染指標后對癥處理，體溫恢復正常；1例術后下肢靜脈血栓，經低分子肝素等抗凝治療后好轉，排除婦科情況后血管外科進一步診治。見表2。

表2 2組患者術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

2.3 隨訪

術后6個月開始電話隨訪。TLH組12例失訪，48例隨訪6～12個月，平均6.5月，術前臨床癥狀全部消失，7例(14.6%)新發(fā)SUI。LAVH組15例失訪，45例隨訪6～12個月，平均6.6月，術前臨床癥狀全部消失，4例(8.9%)新發(fā)SUI。2組術后新發(fā)SUI發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.279，P=0.597)，建議后期盆底康復治療。

3 討論

3.1 手術疼痛差異的原因

術后疼痛程度往往與術后住院時間、術后恢復正?；顒拥臅r間以及患者滿意程度密切相關。TLH組術后24 h疼痛VAS評分明顯低于LAVH組(t=-3.216,P=0.002)，原因如下：首先，在LAVH術中需要向下經陰道牽拉子宮體；其次，TLH術中我們使用LigaSure電凝及切除組織，在LAVH的陰式部分，參照陰式全子宮切除術，我們使用庫克鉗、剪刀以及殘端縫扎[6]。

3.2 盆腔粘連對切除子宮的影響

剖宮產以及既往手術可導致子宮下段，膀胱和腹壁之間的粘連，增加子宮切除術中膀胱損傷的風險。TLH組和LAVH組各有1例膀胱損傷，患者無盆腔手術史，但因子宮與膀胱的粘連，在分離粘連過程中發(fā)生膀胱損傷，術中自尿道注入美藍液體，腹腔鏡下見膀胱破口處有美藍液體流出，立即行修補術，術后放置尿管1周，術后患者未主訴相關異常癥狀。盆腔粘連可增加膀胱損傷的風險，術者仍需要提高手術技巧，辨清解剖，在行粘連分解時避免發(fā)生損傷。

3.3 術后感染的原因分析

術后感染與多因素有關，如患者合并糖尿病、細菌性陰道病、吸煙、甾體藥物的長期使用，術前住院時間長，手術時間長，術后導尿管的放置等。本研究中糖尿病患者術前均監(jiān)測及控制血糖[7]，吸煙患者禁煙1個月[8]。術前準備包括備皮、陰道擦洗、術前半小時預防性使用抗生素[9～11]。發(fā)熱是人體對內源性和外源性熱原質的反應，在手術中釋放的內熱原，可以刺激前列腺素的釋放，促進人體的體溫調節(jié)，外源性的熱原質往往來源于微生物或者其副產品，是導致患者術后發(fā)熱的重要原因之一[11]。2組共16例術后發(fā)熱，對癥處理后體溫正常。我們對發(fā)熱患者監(jiān)測血象等感染指標，必要時行相關微生物培養(yǎng)等檢查，方便對癥治療。

3.4 子宮切除術對尿失禁風險的影響

2組均有患者出現(xiàn)新發(fā)SUI癥狀。子宮切除為盆底功能障礙性疾病的高危因素之一。本研究2組患者術后新發(fā)SUI發(fā)病率較低，可能與患者平均年齡<50歲有關，肌電值低于正常值30 μV的患者應繼續(xù)隨訪，并指導患者行Kegel運動，術后3個月復查盆底表面肌電評估，必要時行盆底康復治療。Heydari等[12，13]認為SUI與全子宮切除術有關。Bohin等[14]報道BMI>30.0，有陰道分娩史患者，有較高的尿失禁幾率。另一方面，大子宮患者中，尿失禁的緩解率較高，可能因為子宮被切除后膀胱的壓力解除。

全子宮切除術與尿失禁的關系目前尚不明確。全子宮切除術可能導致盆腔神經損傷，潛在增加急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或盆腔支撐結構損傷的風險，干擾尿道括約肌機制或尿道/膀胱頸神經支配和支撐，從而增加SUI的風險。子宮切除術對尿失禁風險的影響一直是爭議的話題。

3.5 大子宮切除術的難點和技術體會

無論是TLH還是LAVH，通過CO2氣體形成氣腹，可獲得滿意的手術操作空間，盡管如此，處理大子宮仍有許多困難，大子宮切除時有許多關鍵步驟。①trocar穿刺點比常規(guī)穿刺點向患者頭部移動，以避免穿刺器刺入大子宮，同時可以提供滿意的手術視野[15]。其余穿刺點相應上移，使腹腔鏡鏡頭、手術操作孔與子宮體操作部位之間維持最佳的視野和操作距離，增加操作的有效空間；如果下腹部穿刺點仍選擇麥氏點附近，手術器械通常被巨大的子宮體遮擋，無法工作。②術中選擇旋切法或肌瘤剝除法，將宮體縮小，可提供更好的手術視野，也利于經陰道將宮體取出。

本研究顯示TLH和LAVH均為切除大子宮安全有效的方法[16，17]。TLH術后24 h疼痛程度較LAVH輕(t=-3.216,P=0.002)，LAVH組手術時間較TLH組短(t=3.694,P=0.000)。腹腔鏡下大子宮切除成功的關鍵和術者經驗有關。2組平均時間均>120 min，故仍需熟練掌握各種能量器械的使用，掌握手術技巧，提高熟練程度，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥。