魏雪敏 夏 艷 張宏偉 汪 清 隋 龍

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮腔鏡診療中心，上海 200011)

剖宮產(chǎn)切口憩室(cesarean section diverticulum, CSD)指子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的突向漿膜層的一個(gè)凹陷，也稱剖宮產(chǎn)切口愈合不良，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。CSD所致異常子宮出血(abnormal uterine bleeding, AUB)主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈、不孕,部分患者可有慢性下腹痛或經(jīng)期腹痛。極少數(shù)情況下，會(huì)導(dǎo)致孕期或分娩期子宮破裂及剖宮產(chǎn)切口妊娠。CSD所致AUB的病因目前尚不明確,治療方法包括藥物和手術(shù)治療,手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)較多見。同時(shí)缺乏治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2013年5月～2016年5月我們采用剖宮產(chǎn)切口憩室宮腔鏡整復(fù)術(shù)(hysteroscopic repair of cesarean section diverticulum，HRCSD)治療CSD所致AUB 195例，其中112例獲得隨訪，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，年齡26～45歲,(33.4±3.2)歲。剖宮產(chǎn)時(shí)年齡22～37歲,(26.7±4.2)歲 。31例試產(chǎn) (試產(chǎn)時(shí)間10～48 h),81例擇期剖宮產(chǎn)。1次剖宮產(chǎn)史79例，2次剖宮產(chǎn)史32例，3次剖宮產(chǎn)史1例。經(jīng)前淋漓、經(jīng)后滴淋(以既往月經(jīng)為參照，月經(jīng)來潮前少量不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)來潮后7 d以上[1])6例,經(jīng)期延長(zhǎng)>10 d 106例，其中合并慢性下腹痛或經(jīng)期腹痛、繼發(fā)性不孕20例。術(shù)前常規(guī)MRI檢查，MRI提示CSD剩余組織厚度距漿膜面2.5～8 mm，(4.0±1.2)mm，見圖1。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后待月經(jīng)復(fù)潮后,月經(jīng)發(fā)生改變,經(jīng)期延長(zhǎng)≥10 d,或月經(jīng)中期出血超過3 d，月經(jīng)周期無明顯改變；②術(shù)前MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，CSD殘留組織厚度距漿膜面>2 mm；③排除宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、婦科腫瘤、基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查異常等原因引起的AUB。

1.2 方法

門診鎮(zhèn)痛30例(術(shù)前30 min曲馬多100 mg肌肉注射)或?qū)m頸局部浸潤(rùn)麻醉 62例(1%利多卡因 100 mg)下行HRCSD，無監(jiān)護(hù)。20例術(shù)前MRI提示憩室距離漿膜面2～2.5 mm，其中12例住院全麻腹腔鏡下手術(shù), 8例住院全麻B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)。膀胱截石位。擴(kuò)張宮頸管至Hegar 10號(hào)。置入宮腔鏡，全面觀察宮腔和宮頸管并確定CSD部位、大小和黏膜、血管特征后，以雙極汽化切割電極，80～100 W輸出功率切除CSD下緣增生隆起的瘢痕組織，以雙極電凝汽化電極，40～50 W電凝輸出功率汽化CSD內(nèi)增生的肉芽、血管或異位癥病灶。同時(shí)，汽化CSD上下緣0.5 cm范圍內(nèi)的增生血管(圖2)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考Li等[2]術(shù)后 6個(gè)月評(píng)估療效。無效:月經(jīng)滴淋存在,HRCSD前后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間無變化；有效:術(shù)后月經(jīng)持續(xù)<10 d, 或較術(shù)前縮短2 d以上,自覺滿意；部分有效:介于兩者之間。

圖1 增強(qiáng)MRI示子宮過度屈曲及CSD的顯影 圖2 宮腔鏡檢查見CSD的大小、形狀及局部增生的血管

2 結(jié)果

92例局麻下手術(shù)時(shí)間5～20 min，(15.4±7.3)min，出血量5～22 ml，(15.3±5.3)ml。8例全麻及B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)時(shí)間30～38 min，(35.0±3.3)min。12例全麻及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下手術(shù)時(shí)間51～72 min，(60.0±8.2)min，出血量50～200 ml，(66.7±16.1)ml。CSD位置:宮頸內(nèi)口水平8例，宮頸內(nèi)口水平下 104例。切口位于宮頸內(nèi)口下 0.5～2.5 cm,(1.4±0.3)cm。術(shù)后病理:子宮內(nèi)膜增生性改變，部分子宮肌層組織，子宮內(nèi)膜異位灶，宮頸組織炎癥改變。病理結(jié)果及臨床癥狀均符合CSD診斷。無手術(shù)并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無輸血。

112例月經(jīng)復(fù)潮后門診隨訪3～14個(gè)月,中位隨訪時(shí)間6個(gè)月。HRCSD術(shù)前月經(jīng)持續(xù)10～28 d，(19.2±2.2)d，術(shù)后月經(jīng)持續(xù)(7.0±0.8)d (2～12 d)。92例HRCSD術(shù)后月經(jīng)持續(xù)<7 d, 或縮短2 d以上,自覺滿意，有效率82.1%(92/112)；13例術(shù)后自覺月經(jīng)淋漓癥狀較前改善，縮短3～7 d，或月經(jīng)經(jīng)期較前縮短，但仍7 d以上，部分有效率11.6%(13/112)；7例月經(jīng)滴淋癥狀存在,HRCSD前后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間無變化，無效率6.3%(7/112)。19例有再次生育要求：12例術(shù)后至今未避孕未孕1～3年，4例術(shù)后避孕至今，2例術(shù)后自然受孕足月妊娠,擇期行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，1例行輔助生殖技術(shù)，胚胎移植2次未成功。

3 討論

CSD的輔助檢查方法有經(jīng)陰道超聲、HSG、MRI及宮腔鏡檢查。付鳳仙等[3]研究顯示宮腔鏡聯(lián)合 B 超檢查能夠明確剖宮產(chǎn)子宮切口局部創(chuàng)面異常情況，但存在一定漏診率。MRI下憩室平掃與造影對(duì)比, 測(cè)量子宮屈曲程度及憩室體積,更加直觀、精準(zhǔn)地測(cè)量CSD的3個(gè)徑線,同時(shí)能夠評(píng)估憩室部位的子宮肌層厚度[4]。宮腔鏡檢查可直視CSD的大小、形狀及位置，診斷CSD最為直觀，同時(shí)可以評(píng)價(jià)、排除宮腔和子宮內(nèi)膜引起AUB的原因。本組術(shù)前MRI提示子宮剩余肌層厚度>2 mm，以確保宮腔鏡整復(fù)術(shù)的安全。7例宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)憩室局部有子宮內(nèi)膜異位灶；112例均有CSD部位異常血管增生或合并肉芽及炎癥性改變。這些憩室局部的表現(xiàn)與患者異常子宮出血有一定關(guān)聯(lián)，在宮腔鏡下直視更加直觀。

目前，CSD修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹CSD修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道CSD修補(bǔ)、宮腹腔鏡聯(lián)合CSD修補(bǔ)及宮腔鏡CSD電凝術(shù)等[5]。2005年Fabres等[1]第1次報(bào)道HRCSD，主要是切除位于憩室底部的纖維樣組織,便于血流通過子宮頸管排出,同時(shí)電灼憩室內(nèi)部的內(nèi)膜樣腺體和擴(kuò)張的血管等組織。在宮腔鏡直視下進(jìn)行的憩室整復(fù)手術(shù),僅需要切除憩室的1個(gè)側(cè)壁使之開放,即可解除經(jīng)血?dú)埩艏捌淙蘸蟮牧芾斐鲅?治療有效率平均85.5%(59.6%～100%)[5],充分體現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。相比之下，HRCSD微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，且手術(shù)時(shí)間短，出血少，在門診無須麻醉即可完成，減少月經(jīng)后點(diǎn)滴出血的成功率高且無并發(fā)癥。另外，HRCSD在減少診療費(fèi)用及住院時(shí)間方面具有更高的成本效益性[6，7]。

相比之下，經(jīng)陰道手術(shù)是經(jīng)陰道鈍性分離膀胱子宮頸間隙，進(jìn)入腹腔后，暴露子宮下段，探針引導(dǎo)探查薄弱、凹陷處，切開暴露CSD部位,完整切除該部位后再次縫合肌層[8]。經(jīng)陰道手術(shù)可以修補(bǔ)憩室處子宮肌壁厚度小于2 mm的CSD，并且一次性完全清除剖宮產(chǎn)切口憩室病灶，具有微創(chuàng)、技術(shù)簡(jiǎn)單、設(shè)備要求不高、手術(shù)費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)[9]，適合已開展經(jīng)陰道手術(shù)的醫(yī)院中開展。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)為宮腔鏡檢查,了解憩室的大小、位置,依靠宮腔鏡光源,明確憩室位置,在腹腔鏡下切除CSD病灶并縫合子宮肌層。術(shù)中憩室位置的尋找中需借助光源，判斷憩室位置較困難，特別是切口位置過低或存在嚴(yán)重粘連的情況下，對(duì)醫(yī)院設(shè)備及手術(shù)技術(shù)均有較高的要求,創(chuàng)傷較經(jīng)宮腔鏡手術(shù)整復(fù)大，手術(shù)費(fèi)用較高。

綜上所述，宮腔鏡檢查是目前診斷CSD最為直觀的檢查方法[10]，術(shù)中可觀察CSD的位置、大小及形狀。此外，HRCSD手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，是目前治療有AUB、CSD殘留肌層厚度(距漿膜面>2 mm)微創(chuàng)且成本效益高的手術(shù)方法。