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膿毒性休克、心源性休克是導(dǎo)致重癥監(jiān)護病房患兒死亡的主要原因之一，研究報道膿毒性休克患兒的死亡率為40%～80%，心源性休克為60%[1]。及時有效、恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇管理可降低休克患兒的死亡率。血流動力學(xué)監(jiān)測在危重癥病人早期液體復(fù)蘇管理中至關(guān)重要[2]。脈搏分析連續(xù)心排量(pulse index continuous cardiac output，PiCCO)是近年發(fā)展的新型微創(chuàng)心排量監(jiān)測方法，可實時動態(tài)監(jiān)測多種血流動力學(xué)參數(shù)，已被廣泛應(yīng)用于危重癥患兒[3]。目前，關(guān)于不同類型休克的血流動力學(xué)的差異及血流動力學(xué)與預(yù)后的關(guān)系文獻研究較少。因此，本研究觀察膿毒性休克和心源性休克患兒血流動力學(xué)參數(shù)的差異，評價血流動力學(xué)參數(shù)與休克患兒預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性臨床研究方法，選取2015年5月—2017年5月我院兒童重癥監(jiān)護室收治的膿毒性休克和心源性休克患兒作為研究對象。共納入44例膿毒性休克患兒和16例心源性休克患兒，分別作為膿毒性休克組和心源性休克組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查確診為膿毒性休克或心源性休克，診斷分別參照《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識》(2015版)[4]、《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30 d至12歲；③臨床資料完整；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并獲得所有患兒家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等；②患兒家屬不積極配合治療或主動放棄治療。

1.2 方法 所有患兒均在休克確診后置入PiCCO導(dǎo)管，行PiCCO監(jiān)測。于治療前和治療24 h后動態(tài)記錄PiCCO監(jiān)測儀的血流動力學(xué)參數(shù)。①前負荷參數(shù)：全心舒張末容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、每搏量變異(stroke volume variation，SVV)；②心臟參數(shù)：心輸出量(cardiac output，CO)、心指數(shù)(cardiac index，CI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction，GEF)、心功能指數(shù)(cardiac function index，CFI)；③后負荷參數(shù)：全身血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)；④肺參數(shù)：血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。記錄患兒治療前及治療24 h后相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)，同時記錄兩組患兒28 d存活情況。根據(jù)兩組患兒28 d存活情況，各分為存活亞組和死亡亞組，比較膿毒性休克組和心源性休克組及亞組間血流動力學(xué)指標(biāo)的差異，并分析血流動力學(xué)各指標(biāo)與休克患兒預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒性休克和心源性休克患兒臨床資料比較 膿毒性休克組患兒28 d病死率為59.09%，心源性休克組為12.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前膿毒性休克組患兒CO及CI、GEF、CFI等心肌收縮力參數(shù)均明顯高于心源性休克組患兒，容量負荷指標(biāo)GEDVI、ITBVI、SVRI均明顯低于心源性休克組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 膿毒性休克和心源性休克患兒臨床資料比較

2.2 膿毒性休克存活和死亡患兒血流動力學(xué)比較 膿毒性休克組死亡亞組患兒在治療24 h后SVRI明顯低于存活亞組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 膿毒性休克存活和死亡患兒血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

2.3 心源性休克存活和死亡患兒血流動力學(xué)比較 心源性休克組死亡亞組患兒在治療前、治療24 h后CO、CI均低于存活亞組患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 心源性休克存活和死亡患兒血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

2.4 休克患兒死亡的預(yù)測因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療24 h后SVRI[OR=0.994，95%CI(0.991，0.997)]、CI[OR=28.670，95%CI(4.498，194.315)]，分別是膿毒性休克、心源性休克患兒28 d死亡發(fā)生的獨立預(yù)測因子(P<0.05)。通過ROC曲線計算得出，治療24 h后SVRI預(yù)測膿毒性休克患兒28 d死亡ROC曲線的AUC為0.905，切點值為1 172 dyn*s*cm-5*m2，敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.852、0.875、0.727。詳見圖1。治療24 h后CI預(yù)測心源性休克患兒28 d死亡ROC曲線的AUC為0.832，切點值為3.19 L/(min·m2)，敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.825、0.833、0.658。詳見圖2。

圖1 治療24 h后SVRI預(yù)測膿毒性休克患兒28 d死亡的ROC曲線分析

圖2 治療24 h后CI預(yù)測心源性休克患兒28 d死亡的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒性休克是指膿毒癥病人經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍未能糾正微循環(huán)功能障礙，伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙；而心源性休克是由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量急劇下降并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的休克綜合征，故兩者血流動力學(xué)變化存在一定的差異[6-8]。本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克患兒容量負荷指標(biāo)GEDVI、ITBVI、SVRI較低，而心源性休克患兒CO、CI、GEF、CFI等心肌收縮力參數(shù)較低，分析其原因為膿毒性休克患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可見低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，而心源性休克患兒的血流動力學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的低排高阻，故血流動力學(xué)變化不同[9-10]。

本研究對膿毒性休克28 d存活亞組和死亡亞組患兒治療前和治療24 h后的血流動力學(xué)進行了比較，結(jié)果顯示膿毒性休克患兒治療24 h后存活者SVRI明顯高于死亡者，可見經(jīng)有效、恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇管理和治療后，膿毒性休克存活患兒外周血管阻力明顯下降，全身灌注情況明顯改善。研究表明，休克病人SVRI降低與血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，血管內(nèi)皮損傷是敗血癥的重要病理生理改變之一[11]。膿毒癥病人存在不同程度的血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮損傷后內(nèi)皮細胞活化異常，增加前列環(huán)素、一氧化氮等舒血管物質(zhì)以及血栓素、內(nèi)皮素、血小板衍生生長因子等縮血管物質(zhì)的釋放，體內(nèi)舒血管因子和縮血管因子平衡失調(diào)造成血管張力異常[12-13]。一氧化氮合成增加，可導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞受損，進一步降低血管對血管收縮劑的反應(yīng)性，導(dǎo)致難治性低血壓[14]。因此，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致膿毒癥病人微循環(huán)功能障礙的關(guān)鍵原因。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療24 h后SVRI是膿毒性休克患兒28 d死亡發(fā)生的獨立預(yù)測因子，提示SVRI升高是膿毒性休克患兒血管內(nèi)皮功能改善的重要指標(biāo)。本研究應(yīng)用ROC曲線對治療24 h后SVEI預(yù)測膿毒性休克患兒28 d死亡的意義進行分析，結(jié)果顯示治療24 h后SVEI預(yù)測膿毒性休克患兒28 d死亡的AUC為0.905，敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.852、0.875、0.727，可見治療24 h后SVEI對預(yù)測膿毒性休克患兒28 d死亡具有實際應(yīng)用的可行性。

本研究結(jié)果顯示，心源性休克存活亞組患兒治療前CO、CI均明顯高于死亡亞組，且隨著液體復(fù)蘇的進行，治療24 h后兩亞組CO、CI的差異更加顯著，提示經(jīng)有效液體復(fù)蘇管理和治療后，心源性休克存活患兒心輸出量明顯增加，血流灌注明顯改善。此外，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療24 h后CI是心源性休克患兒28 d死亡發(fā)生的獨立預(yù)測因子，提示液體復(fù)蘇期間CI升高是心源性休克患兒預(yù)后改善的重要指標(biāo)之一。ROC曲線分析顯示，治療24 h后CI預(yù)測心源性休克患兒28 d死亡ROC曲線的AUC為0.832，敏感性、特異性和約登指數(shù)分別為0.825、0.833、0.658，可見治療24 h后CI對預(yù)測心源性休克患兒預(yù)后具有一定的臨床意義，與既往在成人心源性休克中的研究結(jié)果基本一致[15]。

綜上所述，治療24 h后CI、SVRI分別對心源性休克、膿毒性休克患兒的預(yù)后具有獨立的預(yù)測價值，動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)可更好地評估膿毒性休克患兒的全身灌注情況，進而給予準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療等，同時還可準(zhǔn)確判斷血容量的平衡及抗休克治療的終點，有利于減少復(fù)蘇并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功救治率。本研究納入研究病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待進一步累積病例進行深入研究。