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缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于長期重度冠狀動脈粥樣硬化，造成心肌長期慢性供血不足，致使心肌重塑、心臟出現(xiàn)局限性或彌漫性纖維化等病理改變，導(dǎo)致心臟擴大，出現(xiàn)心律失常和心力衰竭為主要特征的臨床綜合征[1]。目前，缺血性心肌病的臨床治療主要以改善心肌供血、心室重構(gòu)，控制心律失常為主。雖然常規(guī)傳統(tǒng)藥物治療對減輕缺血性心肌病病人癥狀、控制心力衰竭進程及改善預(yù)后起到積極作用，但缺血性心肌病病人的預(yù)后仍不容樂觀[2]。缺血性心肌病病人5年內(nèi)死亡的主要病因是進行性加重的慢性心力衰竭、惡性心律失常以及心臟性猝死。尋求一種更有效的藥物，延緩缺血性心肌病病情進展，改善其預(yù)后是臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)。骨化三醇是維生素D在人體內(nèi)的活化形式，研究顯示維生素D缺乏，可導(dǎo)致血管鈣化，促進心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[3]。本研究聯(lián)合骨化三醇治療缺血性心肌病，觀察其對病人血管內(nèi)皮功能的影響，為缺血性心肌病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2014年6月我院心內(nèi)科缺血性心肌病病人150例，診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)指南[4]。按照隨機數(shù)字表法分成骨化三醇治療組和常規(guī)治療組，各75例。骨化三醇治療組，男50例，女25例；年齡62.2歲±11.7歲。常規(guī)治療組，男53例，女22例；年齡61.3歲±12.2歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得病人知情同意后進行后續(xù)治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的冠心病證據(jù)。心絞痛、心肌梗死，經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實前降支、回旋支、右冠狀動脈有一支或一支以上血管狹窄≥50%，冠狀動脈造影方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Judkins法，常規(guī)投照體位行左、右冠狀動脈造影，并由造影機圖像處理系統(tǒng)對冠狀動脈狹窄進行定量分析；②明顯的心臟擴大；③充血性心力衰竭，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病合并重度二尖瓣反流、室間隔缺損、室壁瘤及心律失常所致的充血性心力衰竭，或其他病因?qū)е碌男呐K擴大及心力衰竭；②已診斷明確的慢性炎癥、血管炎、有其他部位活動感染、肝病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、腦卒中、腎功能衰竭、肺部疾病及預(yù)期壽命≤1年的病人。

1.3 治療方法 兩組均給予休息、低鹽低脂飲食和吸氧；應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類等常規(guī)藥物治療。骨化三醇治療組在此基礎(chǔ)上加用骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司)0.25 μg，1次/日，療程為6個月。

1.4 觀察指標(biāo) 使用自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)；采用免疫透射濁度法測定血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)水平測定：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取病人靜脈血2 mL于肝素鋰抗凝的試管中，然后移取病人100 μL全血至無菌離心管，加入膜抗體[10 μL CD34單克隆抗體，5 μL CD309(VEGFR-2)單克隆抗體]，以同型抗體做對照，室溫避光保存30 min；加2 mL溶血素混勻，室溫避光放置5 min；1 500 r/min離心5 min，采用流式細(xì)胞儀(美國Beckman Coulter公司)檢測，計算CD34+/VEGFR-2+EPCs在全血中所占比例。內(nèi)皮細(xì)胞微顆粒(EMPs)含量測定：取病人新鮮外周血3 mL，160 g離心10 min獲取富含血小板的血漿；隨后以1 500 r/min離心6 min獲貧血小板血漿。取50 μL貧血小板血漿加入特異性熒光標(biāo)記抗體(anti-CD51-FITC和anti-CD31-PE，BD公司)0.5 μg檢測EMPs；以等量的同型對照抗體(mice IgG1/PE，mice IgG1/ FITC，BD公司)作為內(nèi)參。在室溫下孵育20 min后加入1 mL磷酸緩沖鹽溶液(PBS)使用流式細(xì)胞儀檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前兩組血脂及血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與常規(guī)治療組比較，骨化三醇治療組TG、TC、LDL-C、ox-LDL、hsCRP及EMPs含量均顯著降低，而HDL-C與EPCs水平則顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組血脂及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

2.2 ox-LDL、hs-CRP與EPCs的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：ox-LDL(r=-0.190，P=0.020)、hs-CRP(r=-0.335，P=0.000)與EPCs均呈負(fù)相關(guān)。詳見圖1。

圖1 EPCs含量與ox-LDL、hs-CRP的相關(guān)性

3 討 論

缺血性心肌病是由于長期慢性冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌持久缺血，心肌重塑，心臟功能嚴(yán)重受損而引發(fā)的嚴(yán)重病癥。由于長期慢性缺血、損傷，缺血性心肌病病人的心肌微循環(huán)較差，血管內(nèi)皮受損。研究表明，血管內(nèi)皮的損傷及炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)[5]。因此，逆轉(zhuǎn)失調(diào)的血管內(nèi)皮功能是治療心血管疾病的新趨勢。

EPCs是一種來源于骨髓的細(xì)胞，研究顯示其在微血管新生、血管內(nèi)皮的損傷修復(fù)中起著重要作用，EPCs減少是心血管疾病的危險因素，EPCs治療被認(rèn)為是未來最有前景的血管相關(guān)性疾病治療措施之一[6]。EMPs是內(nèi)皮細(xì)胞激活或凋亡時釋放的一種膜性微顆粒，其水平升高與內(nèi)皮功能受損相關(guān)，能直接反映內(nèi)皮細(xì)胞在受到外界刺激時生物表型的變化。當(dāng)受到促凋亡因子的刺激，EPCs將碎裂成微顆粒，來源于EPCs的微顆粒增加將引起EPCs水平的降低，并可促進主動脈硬化進程[7]。目前，穩(wěn)定細(xì)胞膜降低EMPs的釋放是心血管疾病治療的較好策略。有研究顯示，骨化三醇治療能提高腎透析病人的EPCs水平[8]。本研究結(jié)果也表明，骨化三醇治療后，缺血性心肌病病人外周血EPCs水平顯著高于常規(guī)治療組，且EMPs含量降低更明顯。說明骨化三醇能明顯改善血管內(nèi)皮功能，延緩缺血性心肌病病情進展。

ox-LDL是心腦血管病的一個重要生化標(biāo)志物，參與動脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展過程。hs-CRP可以反映動脈粥樣硬化斑塊的成分并預(yù)測斑塊破裂的可能性，是影響心血管疾病預(yù)后的獨立因素。ox-LDL和hs-CRP在動脈粥樣硬化導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)中起著重要的作用。有研究表明，骨化三醇可延緩絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的動脈粥樣硬化進展[9]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，骨化三醇聯(lián)合治療可更顯著地降低血脂水平及ox-LDL、hs-CRP含量。有證據(jù)顯示，ox-LDL可通過下調(diào)bcl-2的表達誘導(dǎo)EPCs凋亡、抑制EPCs增殖，并影響血管內(nèi)皮的修復(fù)及新生血管的形成[10]；而hs-CRP可能通過抑制EPCs數(shù)量從而減弱EPCs參與損傷內(nèi)皮修復(fù)的能力，促進冠心病發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，ox-LDL、hs-CRP與EPCs均呈顯著的負(fù)相關(guān)。ox-LDL和hs-CRP水平下降可促進EPCs含量的增加。提示骨化三醇治療組降低EMPs，并升高EPCs水平的原因可能為骨化三醇對缺血性心肌病病人血清氧化應(yīng)激及炎癥相關(guān)因子的抑制作用所致。

綜上所述，聯(lián)合骨化三醇治療缺血性心肌病，能顯著改善血管內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞凋亡水平，有較好的臨床療效。