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射血分數(shù)保留心力衰竭(HF-pEF)指病人有心力衰竭的臨床癥狀和(或)體征，但左室射血分數(shù)(LVEF)正?；蚪咏?，且左心室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)和(或)舒張功能不全，排除瓣膜病和其他心肌病等[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HF-pEF病人發(fā)病率和住院率日益增加，占心力衰竭病人的40%～70%[2]，多以老年、女性、肥胖者及伴高血壓、糖尿病和心房顫動病人常見[3]。HF-pEF病理生理特征、定義、分類、治療靶標以及治療目標均未達成共識[4]，尚未見獲得批準的能降低HF-pEF病人住院率或死亡率的治療方案。HF-pEF的主要機制是左室舒張功能受損，同時存在收縮功能損害[5]。左西孟旦作為一種新型的鈣離子增敏劑，可增加心肌收縮力，但不影響心臟舒張功能[6]。多項研究顯示，左西孟旦對射血分數(shù)減低心力衰竭(HF-rEF)病人的治療具有安全性和有效性[7-8]，但對心房顫動伴HF-pEF病人的治療報道較少。本研究對其治療心房顫動伴HF-pEF的療效和安全性進行分析，以期為臨床治療提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濰坊市中醫(yī)院2015年1月—2016年10月心房顫動伴HF-pEF病人120例為研究對象，其中男57例，女63例；年齡64.7歲±10.4歲。納入標準[9]：①心房顫動伴典型心力衰竭的癥狀或體征，以急性心力衰竭入院或慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重；②左心室收縮功能正?；蜉p度異常，即左室射血分數(shù)(LVEF)>45%；③超聲心動圖有左心室舒張功能異常的證據(jù)。排除原發(fā)心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病，嚴重的肝腎功能不全、嚴重低血壓、心動過速、惡性心律失常等基礎(chǔ)疾病。將病人隨機分為試驗組與對照組，各60例。試驗組男29例，女31例；年齡65.6歲±10.8歲；對照組男28例，女32例；年齡63.4歲±9.7歲。兩組年齡、性別、生活方式和基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組利尿劑應(yīng)用劑量相匹配，出入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例(%)

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，試驗組使用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mL，12.5 mg)緩慢靜脈注射，負荷量12 g/kg(注射時間10 min)，以0.1 g/(kg·min)緩慢靜脈注射，1 h后增加到0.2 g/(kg·min)，并維持23 h。對照組給予米力農(nóng)25 g/kg(注射時間10 min)，隨即以0.25 g/(kg·min)緩慢靜脈注射，1 h后增加到0.5 g/(kg·min)，并維持23 h。

1.3 觀察指標 觀察兩組用藥前及用藥1周后臨床癥狀、體征及心功能指標的改變，包括美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級、B型腦利鈉肽前體(pro-BNP)及pro-BNP下降30%的比例，心臟彩超評定LVEF，舒張功能指標包括舒張早期二尖瓣血流速度與二尖瓣環(huán)運動速度比值(E/E′)、組織多普勒二尖瓣環(huán)運動速度比值(E′/A′)、左室容積指數(shù)(LAVI)；觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NYHA分級、pro-BNP水平比較 用藥1周后，試驗組NYHA分級改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組pro-BNP水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組治療后pro-BNP下降30%比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NYHA分級、pro-BNP水平比較

2.2 兩組超聲測量指標比較 試驗組治療后LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組E/E′、E′/A′、LAVI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組超聲測量指標比較(±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間無一例死亡病例，試驗組治療中出現(xiàn)3例低血壓，對照組出現(xiàn)2例低血壓，給予升壓治療后好轉(zhuǎn)；試驗組治療中出現(xiàn)2例頭痛，對照組出現(xiàn)3例頭痛，未予特殊處理，1周后逐漸恢復(fù)；對照組出現(xiàn)1例室性心動過速，試驗組未出現(xiàn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

HF-pEF是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭。目前尚無HF-pEF特異性治療方法，HF-pEF的臨床研究均未能證實對HF-rEF有效的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等，可改善其預(yù)后和降低病死率[10-11]，地高辛不影響HF-pEF和HF-rEF的死亡率，但對兩類心力衰竭惡化引起的住院或死亡均有益；西地那非不改善HF-pEF病人運動能力、生活質(zhì)量或臨床狀況。有研究顯示，螺內(nèi)酯可改善舒張功能和心肌肥厚，但不改善臨床結(jié)局[12]。新型藥物L(fēng)CZ696已證實對HF-rEF有效，可降低pro-BNP，減輕左室容量，改善心功能，但對HF-pEF的研究尚處于Ⅲ期臨床階段，療效有待確認[13]。新近指南推薦的治療方案也多為C級證據(jù)。

本研究從多方面綜合評估心房顫動伴HF-pEF病人應(yīng)用左西孟旦的效果，試驗組病人應(yīng)用左西孟旦后臨床癥狀及心功能指標(心功能分級、pro-BNP及LVEF)均優(yōu)于對照組，但E/E′、E′/A′、LAVI無明顯改善。左西孟旦作為一種新型的鈣離子增敏劑，增加心肌收縮力的同時對心率影響較小，心肌耗氧量無明顯增加，不影響心臟舒張，同時還有抗缺血及血管擴張的作用，在心力衰竭治療上具有獨特優(yōu)勢。這說明左西孟旦能明顯改善心房顫動伴HF-pEF病人臨床癥狀和心功能指標，但對舒張功能指標改善不大，推測原因為左西孟旦對左心室舒張期的主動松弛能力和心肌順應(yīng)性改善不大。

本研究中左西孟旦的不良反應(yīng)主要是低血壓及頭痛，低血壓經(jīng)升壓治療后恢復(fù)，頭痛無特殊處理，逐漸緩解。在報道中左西孟旦常見的不良反應(yīng)有低血鉀及心律失常，可能是由于左西孟旦引起的血管擴張及神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致[14]。因此，在使用時要注意監(jiān)測病人的血壓、電解質(zhì)、心電圖及臨床癥狀的變化，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦可引起血壓下降，血壓過低有可能會引起心肌缺血，加重病情，但未出現(xiàn)低血壓所致的低灌注現(xiàn)象，對血壓偏低病人在應(yīng)用前應(yīng)予以糾正。

左西孟旦對心房顫動伴HF-pEF的治療具有一定優(yōu)勢，不會損傷心肌細胞，且在改善心肌收縮力的同時不會增加心肌的耗氧量。但其長期療效有待進一步隨訪驗證。