解金洪 姜衛(wèi)東 錢小雷 劉亞軍

南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇南通 226000

肺水腫是由液體自毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，以心源性肺水腫和腎源性肺水腫最為常見，具有臨床癥狀兇險(xiǎn)、病情變化快、病死率高的特點(diǎn)，屬內(nèi)科危急重癥[1]。糾正缺氧、降低肺毛細(xì)血管通透性、消除肺水腫液是各類肺水腫的通用治療原則，過往臨床常根據(jù)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）及中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)容量管理，但上述指標(biāo)受血容量、右房壓、心臟射血功能等因素影響明顯，往往難以為液體容量管理提供準(zhǔn)確參考[2-3]。脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)是近年來新興的監(jiān)測(cè)手段，已在ICU重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及液體治療指導(dǎo)方面得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究分析PiCCO監(jiān)測(cè)在肺水腫救治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

征得患者知情同意后將2015年3月—2017年5月救治的126例肺水腫患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各63例，兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病因等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 救治方案

患者入院后均立即接受常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)及對(duì)癥治療，包括機(jī)械通氣、保持氣道通暢、清除呼吸道分泌物、預(yù)防肺部感染、降低毛細(xì)血管通透性、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持等，酌情使用血管活性藥物[6]。觀察組于右側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔接溫度傳感器、換能器，連接PC80150 PiCCO監(jiān)測(cè)儀（德國(guó)PULSION公司）并于股動(dòng)脈置入PiCCO容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，接壓力傳感器并連接至監(jiān)測(cè)儀。每次測(cè)量時(shí)，自中心靜脈置管處快速注入三次2～8℃生理鹽水15 mL以進(jìn)行校正，生理鹽水流動(dòng)方向：上腔靜脈—右心房—右心室—肺動(dòng)脈—肺靜脈—左心房—左心室—升主動(dòng)脈—腹主動(dòng)脈—股動(dòng)脈—PiCCO導(dǎo)管接收端，計(jì)算機(jī)根據(jù)溫度傳感器熱敏電阻測(cè)量的溫度變化自動(dòng)繪制熱稀釋曲線并分析曲線波形，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值為校正值，一般每隔8 h校正1次，若患者存在明顯循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化則及時(shí)增加測(cè)量與校正次數(shù)[7]。對(duì)照組行常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP變化。觀察組與對(duì)照組分別根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果及CVP變化指導(dǎo)液體容量管理。

1.3 分析方法

記錄比較兩組患者治療前、治療后1 d、治療后3 d血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、治療后3 d急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）以及乳酸及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。此外，記錄觀察組全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）及血管外肺水含量指數(shù)（EVLWI）變化并對(duì)比兩組患者28 d病死率，分析PiCCO監(jiān)測(cè)在肺水腫患者救治中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（s）表示，t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較（

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較（

注：與觀察組同時(shí)期比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

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2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)

兩組患者治療后3 d HR、CVP、乳酸均較治療前下降，CI、PaO2/FiO2均較治療前上升，觀察組治療后3 d上述指標(biāo)變化較對(duì)照組更為明顯，且其治療后1 d血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)已出現(xiàn)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察組治療后1 d、治療后3 d GEDIV、ITBVI均較治療前上升，EVLWI均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化s）

表2 觀察組PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化s）

注：與治療前比較，#P＜0.05

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2.3 治療情況及恢復(fù)情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間（5.10±0.99）d、住ICU時(shí)間（4.28±1.07）d、治療后3 d APACHE Ⅱ評(píng)分（20.25±3.42）分 均 低 于 對(duì) 照 組 的（8.71±2.43）d、（6.37±1.55）d、（25.26±2.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組28 d病死率為1.59%（1/63），低于對(duì)照組的7.94%（5/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺水腫患者血管通透性升高，盲目開展液體管理可能導(dǎo)致毛細(xì)血管流體靜力壓上升，并引發(fā)有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，從而加重肺水腫程度、延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間[8]?；诔Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)方法的不足之處一方面體現(xiàn)在PAWP、CVP易受多種因素影響，導(dǎo)致判斷出現(xiàn)偏差；另一方面，上述指標(biāo)也無法為肺水腫范圍和嚴(yán)重程度的量化評(píng)估提供可靠參考[9-10]。近年來PiCCO監(jiān)測(cè)在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、心源性休克患者的液體管理中得到了廣泛應(yīng)用[11-12]，亦有報(bào)道顯示，基于PiCCO監(jiān)測(cè)設(shè)定的治療方案，可使失血性休克合并肺水腫患者機(jī)械通氣時(shí)間得到明顯縮短[13-14]。

此次研究就PiCCO監(jiān)測(cè)在肺水腫患者救治中的價(jià)值與傳統(tǒng)CVP監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后1 d血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)即見明顯改善，且治療后3 d觀察組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)較對(duì)照組改善更為理想，顯現(xiàn)出PiCCO監(jiān)測(cè)在控制肺水腫病情進(jìn)展方面的積極作用。PiCCO監(jiān)測(cè)能夠通過獲取心臟前負(fù)荷指標(biāo)，指導(dǎo)容量管理和血管活性藥物的使用，故能夠在確保臟器正常灌注的基礎(chǔ)上，有效避免容量負(fù)荷過重所致肺水腫加劇，并提高機(jī)體對(duì)正性肌力及血管收縮藥物治療的反應(yīng)性[15]。

研究證實(shí)，較傳統(tǒng)壓力指標(biāo)而言，PiCCO監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)如ITBVI、GEDVI較傳統(tǒng)指標(biāo)能夠更為準(zhǔn)確地反映患者容量反應(yīng)性，而EVLWI不僅能夠?yàn)榉嗡[的診斷提供參考，還可作為肺水腫嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16-17]。本研究觀察組患者治療后EVLWI較治療前下降，患者病情得到有效改善。觀察組較對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間更短，且治療后3 d APACHE Ⅱ評(píng)分更低，證明了其指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，機(jī)械通氣時(shí)間的縮短，亦可有效避免因長(zhǎng)期機(jī)械通氣所致回心血量減少、血壓不穩(wěn)，以及過量補(bǔ)液所致肺水腫加劇[18]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，觀察組患者病死率被控制在1.59%，亦明顯低于對(duì)照組的7.94%，說明以PiCCO作為肺水腫患者的液體容量管理監(jiān)測(cè)手段，能夠確保治療效果、提高病情控制率，從而縮短患者恢復(fù)時(shí)間、降低病死率。