遠(yuǎn)穎

摘 要：社區(qū)獲得性肺炎是指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。常歸屬于中醫(yī)藥“風(fēng)溫肺熱病”“外感發(fā)熱”“咳嗽”“喘證”等范疇，其在病因病機(jī)、治則、治療等方面有其獨(dú)到的見解。本文就以上幾個方面予以綜述，以期為條分縷析并為研究者了解中醫(yī)治療社區(qū)獲得性肺炎提供參考。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；證候；病機(jī)；成人；中醫(yī)治療

中圖分類號：R563.1；R259 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.016

文章編號：1006-1959（2018）23-0055-03

Abstract：Community-acquired pneumonia refers to the infection of pulmonary parenchyma （including alveolar wall， in a broad sense， interstitial lung） inflammation outside the hospital. It often belongs to the categories of traditional Chinese medicine such as "wind-temperature pulmonary fever"， "extrinsic fever"， "cough" and "asthma syndrome"， etc.， and has its unique insights in etiology， pathogenesis， treatment.This paper summarizes the above aspects in order to provide reference for further analysis and for researchers to understand the treatment of community-acquired pneumonia by traditional Chinese medicine.

Key words：Community acquired pneumonia；Syndrome；Adult；Chinese traditional treatment

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]?？蓺w屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”“喘證”“外感發(fā)熱”“咳嗽”等范疇[2]?，F(xiàn)將近年來社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)研究進(jìn)行綜述。

1證候分型

中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)診療指南[3]將其分為實(shí)證類之風(fēng)熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證，正虛邪戀類之氣陰兩虛證、肺脾氣虛證，危重變證類之邪陷正脫證、熱陷心包證等3類8種證型。2011版社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將肺炎分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、火熱證、痰濕證、痰熱證、脾氣虛證、肺氣虛證、肺陰虛證，而老年CAP患者則在基礎(chǔ)證型上多兼有肺脾氣陰兩虛等。按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)分類，證型以風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱襲肺證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證等常見[5]。

2中醫(yī)病機(jī)

CAP主要由于肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)熱或風(fēng)寒入里化熱，焦灼肺臟，煉津?yàn)樘?，痰熱壅滯于肺，肺氣失宣而發(fā)病。老年人多患有基礎(chǔ)病，內(nèi)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，正氣不足，衛(wèi)外不固，感受外邪更易之中臟腑，以痰濁阻肺或痰熱壅肺常見病。其基本病機(jī)為外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒入里化熱，熱壅于肺，肺失宣肅，發(fā)為本病，辨證當(dāng)屬痰熱壅肺者居多[6]。而薛艷英[7]認(rèn)為血瘀是造成社區(qū)獲得性肺炎尤其是肺實(shí)變的重要病機(jī)。結(jié)合臨床，痰熱壅肺為基礎(chǔ)病機(jī)，日久熱壅血瘀，血瘀常發(fā)生在疾病后期。

3中醫(yī)治則

以祛邪扶正為治法。祛邪則當(dāng)分痰濁、熱毒、血瘀、腑實(shí)，以清熱、化痰、活血、通腑為法，同時佐以扶正，使祛邪不傷正、扶正不戀邪。治療時應(yīng)著重考慮“肺為嬌臟，不耐寒熱”“肺為華蓋”的生理特點(diǎn)，順其性而為之。若出現(xiàn)熱陷入心包、邪陷正脫，則需開竅醒神，扶正固脫[8]。劉清泉[6]認(rèn)為治療以清熱化痰、宣肺止咳平喘為主?，F(xiàn)代醫(yī)家多從肺炎日久不愈易因病致瘀的特點(diǎn)，在辨證基礎(chǔ)上配伍應(yīng)用活血化瘀藥進(jìn)行治療[9]。薛艷英[7]認(rèn)為活血化瘀法是治療社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變的重要法則。

4中醫(yī)治療

4.1中藥口服

4.1.1竹葉石膏湯合麥門冬湯 李炬明[10]認(rèn)為CAP 微生物耐藥問題多出現(xiàn)疾病中后期，此時疾病虛實(shí)夾雜。一方面熱邪留戀，余熱未清焦灼肺臟，肺失宣降，上逆而咳；另一方面正氣內(nèi)耗，肺脾氣陰兩虛，虛火上炎，煉液為痰，發(fā)為咳嗽。其研究在常規(guī)基礎(chǔ)抗感染治療基礎(chǔ)上，盡早口服竹葉石膏湯合麥門冬湯治療，不僅可明顯促進(jìn)臨床癥狀的減少，還可顯著減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

4.1.2疏風(fēng)解毒膠囊 疏風(fēng)解毒膠囊由虎杖、板藍(lán)根、連翹、柴胡等中藥組成。李穎等[11]發(fā)現(xiàn)疏風(fēng)解毒清肺熱效果甚佳，與CAP熱邪內(nèi)盛之病機(jī)契合，將其用于CAP的治療。經(jīng)研究證實(shí)，疏風(fēng)解毒膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能明顯減少患者癥狀積分，減少抗生素使用，安全有效。

4.1.3加味麻杏石甘湯 加味麻杏石甘湯對于痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎患者療效滿意。田鮮美等[12]臨床研究表明，加味麻杏石甘湯聯(lián)合抗生素治療痰熱壅肺型CAP，療效優(yōu)于單純西藥組。

4.2中藥注射劑

4.2.1痰熱清注射液 痰熱清注射液為臨床常用中成藥，其主要成分為熊膽粉、山羊角、黃芪、連翹、金銀花等，具有清熱解毒、化痰、解痙等功效，臨床使用可起到促進(jìn)肺部炎癥吸收、減少細(xì)菌耐藥、改善免疫狀態(tài)等作用。張峰[13]研究發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療，療效由于單純抗生素治療。張學(xué)林等[14]研究表明，痰熱清聯(lián)合抗生素治療CAP能夠有效改善患者臨床癥狀，降低治療后患者外周血中CRP、PCT水平。

4.2.2喜炎平注射液 喜炎平注射液主要成分穿心蓮內(nèi)酯，現(xiàn)代藥理研究表明其對呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病毒有滅活作用，同時能降低毛細(xì)血管通透性，減少炎滲出物；此外，其對肺炎鏈球菌、葡萄球菌等十多種細(xì)菌有明顯的抑制作用，具有一定的抗感染效果。疏欣楊等[15]等通過臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，老年CAP臨床上表現(xiàn)發(fā)病初期，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咯痰不爽等具有熱毒壅肺表現(xiàn)患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用喜炎平注射液清熱解毒療效優(yōu)于單純西藥組。王潞等[16]設(shè)計實(shí)驗(yàn)觀察喜炎平注射液對巨噬細(xì)胞分泌炎性因子的影響，研究表明，喜炎平能明顯抑制炎性細(xì)胞因子TNF-A、IL-6和NO的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，治療肺炎。中藥注射劑易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，臨床使用時注意用量并與注意臨床操作步驟嚴(yán)謹(jǐn)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.2.3紅花黃色素注射液 李桂偉等[17]根據(jù)“活血化瘀法”的治療原則，應(yīng)用紅花黃色素注射液輔助治療社區(qū)獲得性肺炎，發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)患者胸部CT實(shí)變影的吸收，縮短療程。

4.2.4熱毒寧注射液 熱毒寧注射液主要成分為青蒿、金銀花及梔子，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：青蒿提取物具有抗病毒、抑菌、解熱鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)細(xì)胞免疫的作用；金銀花中綠原酸可高效殺滅肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等常見致病菌；梔子苷和熊果酸成分能夠發(fā)揮中樞性降溫的功效，并對金黃色葡萄球菌有一定抑制作用。彭經(jīng)福[18]研究證實(shí)熱毒寧注射液聯(lián)合左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎可有效改善癥狀體征，縮短病程，減少抗菌素使用，或可減少抗菌素耐藥的產(chǎn)生。

4.3中醫(yī)其他治療方法

4.3.1中藥霧化 雖然指南不推薦中藥霧化，但臨床上也有醫(yī)院使用，且療效頗佳。霧化可以使藥液霧化為細(xì)微顆粒，并隨患者呼吸深達(dá)支氣管及肺泡，可以在呼吸道表面形成較高的藥物濃度，直接作用于患處，起到濕化氣道、抗炎、止咳、化痰、解痙等作用，適用于以咳嗽、咳痰為主要癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病的治療，具有見效快、不良反應(yīng)少、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，痰熱清注射液霧化吸入治療社區(qū)獲得性肺炎能降低患者白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白，療效甚佳。

4.3.2中藥灌腸 基于中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論，腑氣通降有利于肺之宣肅，中藥灌腸療法輔助治療CAP之痰熱腑實(shí)證[20]臨床效果頗佳。孫靜[21]自擬灌腸方，方藥以大黃、枳實(shí)、厚樸、瓜蔞、紅花組成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸輔助治療痰熱腑實(shí)型社區(qū)獲得性肺炎能夠有效改善患者臨床癥狀，縮短病程，促進(jìn)患者康復(fù)。

4.3.3拔罐 研究發(fā)現(xiàn)[22]，中醫(yī)拔罐療法輔助治療社區(qū)獲得性肺炎可以在改善咳嗽、咳痰癥狀，減少炎性標(biāo)志物、縮短肺部啰音消失時間等方面顯著優(yōu)于無拔罐療法干預(yù)組，表明中醫(yī)拔罐療法在改善臨床癥狀、促進(jìn)炎癥吸收等方面輔助治療社區(qū)獲得性肺炎療效可靠。

5結(jié)語

中醫(yī)藥在成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷、治療方面有一定特色。證候分型種類繁多，不離表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八綱辨證。病因病機(jī)屬于外感六淫邪氣入里，壅滯氣機(jī)、損傷脈絡(luò)而發(fā)病，病情隨著時間的推移演變形成各種有形病理產(chǎn)物或氣血津液的虧虛導(dǎo)致陰陽失調(diào)。治療針對以上各種陰陽失調(diào)或補(bǔ)或?yàn)a，調(diào)整臟腑機(jī)能達(dá)到“陰平陽秘”亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“穩(wěn)態(tài)”達(dá)到治療疾病及后期預(yù)防的相關(guān)作用。以上從診斷、治療兩個方面對社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)研究進(jìn)行了梳理，以期為后續(xù)學(xué)者進(jìn)一步研究提供基礎(chǔ)知識。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279.

[2]張開宇，李澤庚，童佳兵.細(xì)菌性肺炎的中醫(yī)藥預(yù)防與治療[J].黑龍江中醫(yī)藥，2013，43（4）：31.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2011，52（21）：1883-1888.

[4]李建生，王至婉，李素云.社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2011，52（24）：2158-2159.

[5]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：71.

[6]劉清泉.中醫(yī)急診學(xué)[M].第9 版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：140-143.

[7]薛艷英.從“瘀”論治社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（9）：1711-1713.

[8]李建生.基于療效優(yōu)勢的中醫(yī)治療社區(qū)獲得性肺炎切入點(diǎn)的思考[J].中醫(yī)學(xué)報，2017，32（3）：345-347.

[9]閻海，胡紅林，任慧利.活血化瘀法在咳喘治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35（5）：41-43.

[10]李炬明.竹葉石膏湯聯(lián)合麥門冬湯治療耐藥社區(qū)獲得性肺炎臨床研究[J].四川中醫(yī)，2017，35（2）：81-83.

[11]李穎，賈明月，張靜，等.疏風(fēng)解毒膠囊治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效及對抗生素使用時間的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（6）：2239-2242.

[12]田鮮美，王蘭，劉麗杰，等.加味麻杏石甘湯聯(lián)合莫西沙星注射液治療社區(qū)獲得性肺炎（痰熱壅肺證）的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（1）：18-22.

[13]張峰.痰熱清注射液治療老年性肺炎32例[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16（12）：1533-1533.

[14]張學(xué)林，王震，呂淑慧，等.痰熱清聯(lián)合抗生素治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，38（8）：955-958.

[15]疏欣楊，韓春生，李得民，等.喜炎平注射液輔助治療社區(qū)獲得性肺炎60例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（6）：1030-1031.

[16]王潞，趙烽，許卉，等.喜炎平注射液對巨噬細(xì)胞分泌炎性因子的影響[J].中藥藥理與臨床，2008，24（1）：36-39.

[17]李桂偉，孫宏源.應(yīng)用紅花黃色素注射液輔助治療社區(qū)獲得性肺炎分析[J].天津中醫(yī)藥，2014，31（5）：263-265.

[18]彭經(jīng)福.熱毒寧注射液聯(lián)合左氧氟沙星序貫治療社區(qū)獲得性肺炎[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（8）：77-78.

[19]吳會.痰熱清霧化吸入治療社區(qū)獲得性肺炎療效觀察[J].臨床合理用藥，2015，8（5A）：35-36.

[20]嚴(yán)興科，張廣全，王宇，等.肺與大腸相表里新解[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，17（1）：6-9.

[21]孫靜.中藥保留灌腸輔助治療社區(qū)獲得性肺炎痰熱腑實(shí)證的臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2010，25（1）：14-15.

[22]江桂林，施永敏，徐加紅，等.中醫(yī)拔罐聯(lián)合西藥治療社區(qū)獲得性肺炎療效觀察及護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：113-114.

收稿日期：2018-9-24；修回日期：2018-10-2

編輯/張建婷