孟曉紅，袁秀群

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

目前，全球有至少21.6%的人口受尿失禁(urinary incontinence, UI)困擾[1],其中超過50%的UI與女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)有關[2]。國際尿失禁協(xié)會將SUI定義為咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時尿道口出現(xiàn)不自主的尿液外漏[3]。對于女性SUI的治療和管理有較多的選擇，無論是保守治療還是手術治療，國內(nèi)外專業(yè)機構(gòu)都制定了不少指南，這些指南就失禁的評估、診斷和治療等均給出了相應的指導意見和建議。但因醫(yī)療機構(gòu)服務對象的不同，指南有同更有異。本文回顧國內(nèi)外現(xiàn)有針對成年女性SUI的指南，對涉及SUI患者的評估、診斷性檢查和非手術管理方面內(nèi)容進行分析比較，旨在為臨床護理人員開展SUI循證護理提供最佳、最適合的證據(jù)。

1 指南確立

1.1 檢索方法 以中文關鍵詞“尿失禁”“壓力性尿失禁”“指南”、英文關鍵詞“urinary incontinence/continence”“stress urinary incontinence”“guideline”檢索中英文數(shù)據(jù)庫。檢索指南發(fā)布時間為2010年1月—2018年6月。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①女性SUI相關的臨床指南；②指南語言為中文或英文。排除標準：①僅包含手術治療和管理的指南；②同一機構(gòu)發(fā)布版本較早的指南。

1.3 檢索結(jié)果 共有7個臨床實踐指南符合標準。其中6個為英文指南，1個為中文指南；僅有1個指南是主要針對護理人員的，其余指南均是針對醫(yī)護人員的。

2 指南更新和匯總

歐洲泌尿協(xié)會(European Association of Urology, EAU)自1998年發(fā)布首個《成人尿失禁指南》，到2017年已經(jīng)更新到第4個版本[4]；指南推薦意見根據(jù)研究質(zhì)量，進行A、B、C三級推薦。加拿大泌尿協(xié)會(Canadian Urological Association, CUA)于2005年發(fā)布首版《加拿大泌尿協(xié)會成人尿失禁合作指南》，于2012年再次更新[5]；指南推薦意見分級和EAU類似，分為A、B、C、D四級，D級代表證據(jù)不充分或者基本不推薦。美國內(nèi)科醫(yī)師學會(American College of Physicians, ACP)在2014年發(fā)布《女性尿失禁非手術治療：美國內(nèi)科醫(yī)師學會臨床實踐指南》[6],根據(jù)ACP指南分級將證據(jù)分為高、中、低三級。英國國立衛(wèi)生保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)在2013年更新了指南中女性壓力性尿失禁、膀胱過度活動癥以及混合性尿失禁的內(nèi)容[7]，此版本的女性尿失禁管理并未更新；NICE在2015年出版了首個《失禁照護指南》[8]。國際尿失禁咨詢委員會(International Consultation on Incontinence, ICI)和國際科學委員會(International Scientific Committee, ISC)合作，定期對《尿失禁的評價和治療》進行更新，最新版本的《第六屆國際尿失禁咨詢委員會推薦意見：失禁的評價和治療》于2017年發(fā)布[9]。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組于2017年發(fā)布了第2個《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[10]。

3 指南內(nèi)容分析

各指南均明確表示，對于女性SUI患者，尤其是輕、中度SUI 患者，非手術管理是首選治療方案。但目前缺乏專門針對SUI患者非手術管理的指南，故而就上述指南中相關部分內(nèi)容進行匯總分析。

3.1 初步評估和評價

3.1.1 詳細的病史和體格檢查 EAU、CUA、NICE(2013,2015)、ICI以及中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組均在指南中強調(diào)了詳細病史采集的重要性。首次病史評估主要涉及失禁的一般病史，如既往史、癥狀、發(fā)病時間、嚴重程度、對生活的影響等，在此基礎上需再進行?？频脑u估。對于女性SUI，在常規(guī)評估內(nèi)容上需增加生育史、月經(jīng)史和盆腔手術史[4,7-8]。體格檢查是尿失禁診斷中重要的一環(huán)，包括一般體格檢查(精神狀態(tài)、活動能力、肥胖等)、腹部和盆底檢查。CUA、ICI和中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組都支持對盆底肌的肌力進行評估。NICE(2013)專家意見提出，對于盆底肌的評估需在盆底肌訓練前，但是未有明確的推薦等級。

3.1.2 尿失禁評估工具 EAU指南指出，治療過程中較差的依從性可能和不切實際的預期相關，由于缺乏證據(jù)故未提出相應的推薦意見。ICI指南中高度推薦首次評估時，應指導患者進行3日排尿日記書寫。EAU雖同樣對3～7日的排尿日記予以高度推薦，但是更偏向在患者同時伴有儲尿或排尿功能障礙時使用；而不同的天數(shù)是根據(jù)其各自回顧的文獻所決定。國內(nèi)指南也把排尿日記列為初步評估內(nèi)容，但是并未具體細分記錄天數(shù)。NICE的指南指出，缺乏有效的證據(jù)顯示最合理的排尿日記記錄天數(shù)，但是對于伴有膀胱過度活動癥的患者應至少記錄3天。各指南有不同的目標人群和適用范圍，因而對評估量表的使用也存在一定的差異。CUA和ICI指南將國際尿失禁問卷(interna-tional consultation on incontinence questionnaire， ICIQ)作為初級評估的一部分，列為A級推薦；EAU指南認為ICIQ和生活質(zhì)量問卷對特定疾病敏感性不高，對治療結(jié)局影響缺乏足夠證據(jù)，故予以B級推薦[4,11]；NICE指南推薦采用高質(zhì)量的ICIQ和生活質(zhì)量問卷對治療效果進行評價。

3.2 診斷性檢查 尿失禁診斷性檢查包括尿常規(guī)、殘余尿量的測定、尿墊試驗、影像檢查及膀胱鏡等。各指南對不同檢查的推薦程度差異不大，具體見表1。但對尿動力學檢查，各指南意見有所差異。EAU指南中匯總了7個臨床隨機試驗，證實初步尿動力學檢查可能會影響治療方案的選擇，但是不會改變保守或者藥物治療的臨床結(jié)局[12]，故對于選擇保守治療的患者，EAU推薦不需要進行尿動力學檢查(B級推薦)，但是如果尿動力學的結(jié)果可能會改變治療或者管理方案，即進行此項檢查。這與ICI指南的推薦意見相仿。NICE指南中指出，在保守治療前不支持尿動力學檢查，但是如果診斷不明或者有SUI手術史，則推薦進行尿動力學檢查。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組指南中指出，在手術治療前可行尿動力學檢查。

3.3 保守治療和管理 所有指南都推薦在侵入性治療前進行保守治療，包括生活方式改變、行為治療及物理治療等。

3.3.1 生活方式改變 CUA指南中提到的生活方式改變包括減少咖啡因的攝入(B級推薦)、肥胖女性的減重(A級推薦)、便秘的控制(C級推薦)、限制液體的攝入和戒煙來緩解慢性咳嗽(C級推薦)。這與ACP、EAU指南內(nèi)容相似，不過EAU指南中還補充兩點：便秘失禁患者需做好腸道管理，SUI患者建議規(guī)律運動來加強盆底肌肌力。

3.3.2 行為和物理治療 各指南中提及最常見的行為和物理治療包括膀胱訓練、盆底肌功能訓練，但無論哪種行為訓練都有其適應證和禁忌證，且不同類型的尿失禁訓練內(nèi)容也有差異。CUA指出早期膀胱訓練對失禁患者有效。EAU對不同類型的尿失禁患者推薦不同的行為治療，比如對急迫性尿失禁和混合性尿失禁患者推薦膀胱訓練，通過延時排尿來增加膀胱容量和改善失禁；對SUI患者通過減少或避免腹壓增加的動作、定時排尿的方式減少失禁的發(fā)生。所有指南都肯定了盆底肌功能鍛煉(pelvic floor muscle training, PFMT)在SUI患者失禁和生活質(zhì)量改善中的作用，EAU、CUA和ACP均對此給出了A級或者高度推薦。NICE提出了在醫(yī)護監(jiān)督下嘗試至少3個月的PFMT作為SUI患者的一線治療，如果有效則繼續(xù)。對于PFMT結(jié)合生物反饋和電刺激的療效，EAU、CUA、ACP均未給出高質(zhì)量的證據(jù)證實其對改善尿失禁癥狀的作用。其他如陰道錐等治療，CUA推薦其作為一線治療措施(B級推薦)，而ACP對其效果持保留態(tài)度。國內(nèi)指南雖不推薦生物反饋和電刺激作為常規(guī)治療，但是肯定其聯(lián)合PFMT的效果。

表1 各指南對尿失禁不同診斷性檢查的推薦情況

3.3.3 失禁產(chǎn)品的使用 EAU指南中提及，當積極的治療措施效果甚微或者治療的風險超過治療意義時，失禁產(chǎn)品的使用就尤為重要。失禁產(chǎn)品包括可吸收尿墊、導尿管、外接集尿裝置及陰道內(nèi)設備等。EAU指南推薦，輕度尿失禁患者使用尿墊，中至重度尿失禁患者使用外接集尿裝置及導尿管等。但是NICE特別強調(diào)這些失禁產(chǎn)品不能作為治療措施，只能作為一種應對策略，是對現(xiàn)有治療策略的調(diào)整；對于失禁產(chǎn)品的使用，在NICE 指南中亦有具體描述。但是對于不同類型尿失禁產(chǎn)品的選擇，各指南均未有明確的分類。

3.3.4 老年患者的干預 SUI在老年女性中具有較高的發(fā)病率，這使EAU、CUA指南中均有老年群體的特定內(nèi)容，主要包括老年患者基礎情況的干預，即對其他慢性疾病如糖尿病、心臟病等的干預。EAU對失禁患者伴有其他慢性疾病需進行妥善的治療予以A級推薦。CUA強調(diào)在老年人群中應每年進行失禁的篩查(A級推薦)，在篩查過程中對認知狀況需予以詳細的評估(B級推薦)。

4 討論

4.1 國內(nèi)外尿失禁指南非手術管理部分的總體分析 國外尿失禁相關指南共有6個，其中針對女性尿失禁的指南有2個，但未有只針對女性壓力性尿失禁的指南。國內(nèi)僅有1個尿失禁指南，主要是針對女性壓力性尿失禁的，但是缺乏明確的循證評價體系，涉及到的證據(jù)或內(nèi)容無法明確推薦等級，因而，在實際借鑒過程中尤需謹慎。在選擇尿失禁護理循證證據(jù)時，首先需要甄別尿失禁的類型和嚴重程度，評估膀胱和尿道的壓力，以確保腎臟功能不再受損，有針對性地采取相應的的訓練方法。其次，在指南的應用過程中，也需考慮患者的需求和意愿，和專科醫(yī)師共同制訂后續(xù)康復計劃。比如，對于中度壓力性尿失禁患者，指南推薦非手術管理，如非手術管理無明顯效果，盡早的手術可能更符合患者的利益，需要進一步和患者、?？漆t(yī)師溝通。尿失禁的指南主要以醫(yī)療為主，針對尿失禁護理的指南僅有1個。對于臨床護理人員，可供參考的指南較為局限，今后可借鑒國內(nèi)神經(jīng)源性膀胱護理實踐指南[13]，通過循證的方法來制訂適合我國成年女性SUI的護理管理指南。目前，護理人員只能從各指南中對照印證，以綜合角度來指導臨床；若單純按照指南證據(jù)進行臨床應用，在實踐過程中容易產(chǎn)生偏差。

4.2 提高護理人員對女性SUI患者的整體評估能力 所有指南均明確，整體評估對于SUI患者非手術治療非常重要。評估是?？颇芰Φ闹匾u價指標，是整個護理過程中最基礎、最重要的一步[14]。但是在臨床實際運用指南時，評估需要更為細化、深入。首先，評估需要及時全面。比如，對于裝有心臟起搏器的SUI患者，生物反饋和電刺激康復就是禁忌；而SUI患者通過生物反饋進行盆底肌鍛煉2個周期后，其癥狀未見明顯改善，需即刻對盆底功能進行評估，和醫(yī)師溝通決定下一步的治療計劃[15]。其次，評估也包括了對檢查數(shù)據(jù)的正確解讀[16]。臨床中曾發(fā)現(xiàn)，某中度女性SUI患者進行盆底肌鍛煉2周后，盆底評估各項指標都在好轉(zhuǎn)，尿墊試驗結(jié)果反而不如2周前，追訴病史后發(fā)現(xiàn)患者近期有上呼吸道感染，且咳嗽劇烈，協(xié)調(diào)呼吸科加強診治，在減輕了咳嗽的癥狀后患者的漏尿癥狀明顯改善。第三，對于女性SUI患者，尤其需要關注其心理問題[17]。不同于國外，國內(nèi)女性SUI患者不愿意就診的一個重要原因就是認為尿失禁癥狀涉及個人隱私。尤其產(chǎn)后女性常較為年輕，感覺自己能處理漏尿問題，癥狀會隨著時間自行好轉(zhuǎn)[18-19]。護理人員在評估過程中需關注患者的就診心理，消除其對就診和治療的顧慮。

4.3 改善患者的自我照護行為和依從性 對于非手術治療，患者的依從性對患者結(jié)局改善有至關重要的作用。有研究顯示，盆底肌鍛煉無論對老年或青年女性 SUI患者，均有高級別證據(jù)證明其效果[20-22]，但是老年SUI患者依從性最差，往往無法堅持而未能達到預期目標[23-24]。老年患者的認知和活動能力隨著年齡的增長而減退，其需要更多的時間來學習盆底肌運動，也更難堅持進行居家盆底肌運動，需要更多研究來提高其依從性，從而改善失禁的嚴重程度。護理人員尤其是失禁專科護士，應采取各種措施讓患者和家屬主動參與到診療過程中。行為治療和康復鍛煉起效需要一定時間，SUI患者如有進行盆底肌鍛煉的意愿，并相信自己具備盆底肌鍛煉的能力，就會堅持鍛煉，從而改善失禁的情況[25]。在整個過程中，?？谱o士和患者也能建立較為緊密的護患關系，從患者和家屬處得到及時有效的反饋，發(fā)現(xiàn)問題并及時予以糾正，逐步讓患者和家屬掌握正確的康復鍛煉方法，避免由于鍛煉錯誤肌肉而加重盆底功能的損傷[16]。

5 小結(jié)

本文對現(xiàn)有國內(nèi)外失禁相關指南主要的異同點進行歸納總結(jié)，以期能更好地指導臨床實踐。護理人員在臨床實踐中，應根據(jù)患者情況將指南條目具體化和細致化；在理解指南框架、特點和內(nèi)容后，對患者進行全面的評估，根據(jù)患者情況結(jié)合指南證據(jù)在臨床中予以運用；并根據(jù)女性SUI的特點，和醫(yī)師、康復理療師等進行多學科協(xié)作，以患者為核心制訂詳細的非手術治療計劃，不斷提升女性SUI患者的生活質(zhì)量。