郭 萍 張軍鵬 賀繼東

陜西省寶雞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(721000)

背景：慢加急性肝衰竭(ACLF)病情進展迅速，患者出現(xiàn)多器官衰竭，短期死亡率高。探索簡單且便于檢測的預(yù)后預(yù)測指標對于ACLF的治療具有重要意義。目的：探討促紅細胞生成素(EPO)在ACLF患者預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值。方法：2016年1月—2017年1月寶雞市人民醫(yī)院收治的200例ACLF患者納入研究，根據(jù)出血與否分為出血組(n=62)和非出血組(n=138)，同期50例慢性肝病患者作為對照組。以免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清EPO水平，ROC曲線分析EPO和APACHE Ⅱ、CTP、MELD、MELD-Na、SOFA、CLIF-SOFA評分對28 d預(yù)后的預(yù)測效能。結(jié)果：出血組血清EPO水平顯著高于非出血組和對照組(P<0.05)。出血組生存與死亡患者間EPO水平無明顯差異(P>0.05)，非出血組生存患者EPO水平顯著低于死亡患者(P<0.05)。血清EPO預(yù)測ACLF患者28 d預(yù)后的效能優(yōu)于各項常用預(yù)后評分，出血組ROC曲線下面積(AUC)=0.849，cut-off值為228.9 mIU/mL，敏感性和特異性分別為53.2%和92.3%；非出血組AUC=0.829，cut-off值為30.6 mIU/mL，敏感性和特異性分別為87.6%和57.5%。結(jié)論：低血清EPO水平的非出血ACLF患者預(yù)后較好，血清EPO預(yù)測ACLF患者28 d預(yù)后顯著優(yōu)于常用預(yù)后評分系統(tǒng)。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)病情進展迅速，患者出現(xiàn)多器官衰竭，短期死亡率高達50%～90%。ACLF目前尚無被普遍接受的診斷標準，臨床上其診斷主要依據(jù)以下三個特征：急性失代償、器官衰竭[按慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評分(chronic liver failure-sequential organ failure assessment,CLIF-SOFA)定義]和高28 d死亡率[1-4]。有效的管理和預(yù)后預(yù)測有利于降低ACLF患者的死亡率。多個器官衰竭預(yù)后評分系統(tǒng)被用于ACLF患者的預(yù)后預(yù)測，主要包括急性生理學(xué)和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、CTP(Child-Turcotte-Pugh)分級、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)、終末期肝病模型-血清鈉(model for end-stage liver disease-sodium,MELD-Na)、SOFA、CLIF-SOFA等[2]，但這些評分系統(tǒng)各有其局限性。探索簡單且便于檢測的預(yù)后預(yù)測指標對于ACLF的治療具有重要意義。

促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)是一種主要由腎臟合成、分泌的活性糖蛋白，近年多項研究表明EPO可發(fā)揮抗凋亡、抗炎、抗氧化應(yīng)激、促細胞增殖、再生、促干細胞遷移等多種生物學(xué)活性，對多個器官系統(tǒng)具有保護作用[5-11]。臨床上肝硬化尤其是肝硬化失代償患者的血清EPO水平較健康人明顯升高[12]。本研究旨在探討EPO在ACLF患者預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2016年1月—2017年1月寶雞市人民醫(yī)院收治的ACLF患者，診斷符合2013年歐洲肝臟研究學(xué)會慢性肝衰竭(EASL-CLIF)聯(lián)盟提出的ACLF診斷標準[3]：急性失代償性肝硬化患者出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)、凝血、循環(huán)、呼吸六個主要器官/系統(tǒng)中的兩個或兩個以上衰竭、腎臟單器官衰竭或其他單器官/系統(tǒng)衰竭合并腎臟/神經(jīng)損害。排除標準：①年齡<18歲；②肝癌或其他嚴重慢性肝外疾??；③人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；④終末期肝病慢性失代償；⑤隨訪不足28 d或病例資料不完整。根據(jù)診斷和排除標準，共200例ACLF患者納入研究，根據(jù)出血與否分為出血組(n=62)和非出血組(n=138)(圖1)。選取同期50例穩(wěn)定型慢性肝病患者作為對照組。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，入組患者及其家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.體格和實驗室檢查：患者入院后立即完善各項檢查，包括體溫、心臟狀態(tài)(心率、血壓、平均動脈壓)、呼吸頻率、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)(格拉斯哥昏迷量表)、血液參數(shù)(血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等)等。所有血樣收集后統(tǒng)一檢測。血清EPO檢測采用西門子IMMULITE?2000 XPi化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，靈敏度為1.0 mIU/mL，校準范圍為200 mIU/mL。

圖1 研究對象篩選流程圖

2.預(yù)后評估：分別采用APACHEⅡ、CTP、MELD、MELD-Na、SOFA和CLIF-SOFA評分系統(tǒng)對所有患者進行28 d預(yù)后評估。

3.隨訪：對所有患者進行28 d的隨訪以確定短期死亡率。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為生存組和死亡組。

4.ACLF分級[3]：Ⅰ級：符合以下一項:①單一腎衰竭；②單一肝或凝血或循環(huán)或呼吸衰竭，血清肌酐1.5～1.9 mg/dL(1 mg/dL=88.4 μmol/L)，伴或不伴輕至中度肝性腦??；③單一腦衰竭，血清肌酐1.5～1.9 mg/dL。Ⅱ級：兩個器官/系統(tǒng)衰竭。Ⅲ級：3個及以上器官/系統(tǒng)衰竭。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料

出血組、非出血組和對照組間性別構(gòu)成、年齡、病因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組和非出血組28 d死亡率分別為48.4%和50.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組無患者死亡(表1)。

表1 三組患者一般臨床資料比較

二、三組血清EPO水平、預(yù)后評分和ACLF分級比較

出血組血清EPO水平明顯高于非出血組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出血組與非出血組間CTP、MELD、MELD-Na、APACHEⅡ、SOFA、CLIF-SOFA評分和ACLF分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、不同預(yù)后患者血清EPO水平和預(yù)后評分比較

出血組28 d生存與死亡患者間血清EPO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，非出血組生存患者血清EPO水平明顯低于死亡患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；無論出血組還是非出血組，生存與死亡患者間各項預(yù)后評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、血清EPO和不同預(yù)后評分系統(tǒng)預(yù)測ACLF患者預(yù)后的ROC曲線分析

血清EPO對ACLF患者28 d預(yù)后的預(yù)測效能優(yōu)于各項常用預(yù)后評分，出血組AUC=0.849，cut-off值為228.9 mIU/mL，敏感性和特異性分別為53.2%和92.3%；非出血組AUC=0.829，cut-off值為30.6 mIU/mL，敏感性和特異性分別為87.6%和57.5%。出血組CLIF-SOFA的預(yù)測效能優(yōu)于其他預(yù)后評分系統(tǒng)；非出血組各項預(yù)后評分中以MELD、MELD-Na和CLIF-SOFA預(yù)測效能較為理想(表4)。

討 論

ACLF 的病因存在明顯的地域差異，西方國家酒精和丙型肝炎病毒感染占ACLF病因的80%以上，乙型肝炎病毒感染則是亞太地區(qū)ACLF的主要病因，約占80%～90%[2]。對于ACLF，目前尚無公認的診斷標準，臨床上對ACLF的診斷主要依賴于肝組織病理學(xué)、實驗室、影像學(xué)檢查。我國2012年和亞太肝臟研究學(xué)會(APASL)2009年的診斷標準主要為：在慢性肝病/肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)黃疸(血清總膽紅素每日上升≥17.1 μmol/L或大于10倍正常值上限/≥85 μmol/L)和凝血功能障礙[國際標準化比率(INR)≥1.5或凝血酶原活動度(PTA)≤40%]，以及短期內(nèi)并發(fā)腹水和(或)肝性腦病[2]。有研究[13]前瞻性納入慢性肝病急性失代償患者，發(fā)現(xiàn)ACLF患者28 d死亡率顯著高于非ACLF患者。多中心大樣本回顧性研究[14]亦顯示ACLF患者的28 d死亡率顯著高于非ACLF患者。因此2013年EASL-CLIF聯(lián)盟和2014年APASL的ACLF定義中均含有高28 d死亡率這一特征[2]。本研究納入的200例ACLF患者中100例(50.0%)于28 d內(nèi)死亡，證實ACLF有很高的短期死亡率。

表2 三組患者血清EPO水平、各項預(yù)后評分和ACLF分級比較

*統(tǒng)計學(xué)分析為出血組與非出血組間比較

表3不同預(yù)后患者血清EPO水平和預(yù)后評分比較

參數(shù)生存死亡t值P值EPO(mIU/mL) 出血組319.2±36.5269.5±43.00.8630.613 非出血組29.8±14.653.6±21.71.4360.031CTP 出血組11.8±1.89.7±1.67.8260.002 非出血組11.6±1.710.4±1.57.0560.003MELD 出血組22.4±7.318.3±2.61.4630.032 非出血組25.8±6.918.8±4.14.632<0.001MELD-Na 出血組24.8±7.219.6±2.85.2310.011 非出血組27.8±6.321.1±4.88.236<0.001APACHEⅡ 出血組15.8±3.312.3±3.81.7830.012 非出血組16.0±3.312.8±4.34.6420.001SOFA 出血組9.9±2.88.0±2.11.4380.042 非出血組10.1±1.99.0±3.01.4660.041CLIF-SOFA 出血組61.8±8.050.1±6.55.315<0.001 非出血組60.5±7.650.7±5.24.812<0.001

表4 血清EPO和不同預(yù)后評分系統(tǒng)預(yù)測ACLF患者預(yù)后的ROC曲線分析

系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)參與介導(dǎo)了ACLF的發(fā)生和進展，壞死和凋亡細胞釋放大量炎性細胞因子，直接導(dǎo)致肝衰竭并進一步引起多器官系統(tǒng)衰竭[15]。肝移植是目前惟一能顯著提高ACLF患者生存率的治療方法，但供肝缺乏以及較高的技術(shù)要求限制了肝移植的臨床應(yīng)用。近年來，基于肝細胞再生的新療法引起廣泛關(guān)注[16]。EPO是主要由腎臟合成的相對分子質(zhì)量約34 kDa(1 Da=0.992 1 u)的糖蛋白，在刺激紅細胞生成中起核心作用，肝臟亦可產(chǎn)生少量EPO。近年研究發(fā)現(xiàn)，EPO是一種多效細胞因子，在非造血系統(tǒng)中亦有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，具有抗凋亡、抗炎、抗氧化以及促細胞增殖、再生的組織修復(fù)作用，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、肝、腎等多種器官系統(tǒng)發(fā)揮保護效應(yīng)[5-11]。研究發(fā)現(xiàn)EPO可通過激活PI3K/AKT/內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)信號通路減輕肝組織學(xué)和肝功能損傷[8]，誘導(dǎo)肝細胞血紅素氧合酶-1(HO-1)表達、抑制肝臟非實質(zhì)細胞caspase-3活化亦為EPO發(fā)揮肝損傷保護作用的可能機制[9]。上述機制可能是EPO在ACLF中發(fā)揮保護作用的基礎(chǔ)。研究[10]證實EPO可改善肝硬化失代償患者的預(yù)后。

缺血、缺氧是腎臟和肝臟分泌EPO的主要原因之一。臨床實踐中，高血清EPO水平一般繼發(fā)于慢性貧血、急性出血，肝硬化患者的血清EPO水平較健康人明顯升高，貧血和肝功能障礙的嚴重程度與EPO水平密切相關(guān)[12]。因此，ACLF患者如發(fā)生出血，其血清EPO水平可明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)出血組ACLF患者的血清EPO水平顯著高于非出血組和對照組；進一步的分析顯示，出血組28 d生存與死亡患者間EPO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，非出血組生存與死亡患者間EPO水平則有顯著差異，低EPO水平的非出血患者預(yù)后較好。

目前關(guān)注預(yù)后評分系統(tǒng)在ACLF患者預(yù)后預(yù)測中應(yīng)用的研究較多，以期找到一種最佳預(yù)測方法。既往研究認為較之APACHEⅡ、CTP、MELD評分，CLIF-SOFA是預(yù)測ACLF患者短期死亡率較為理想的指標[2]。本研究ROC曲線分析顯示，無論出血組還是非出血組，血清EPO預(yù)測ACLF患者28 d預(yù)后的效能均優(yōu)于包括CLIF-SOFA在內(nèi)的各項預(yù)后評分，非出血組cut-off值為30.6 mIU/mL，敏感性達到87.6%。鑒于本研究樣本量偏小，病例數(shù)僅為200例，后續(xù)擬擴大樣本量進一步探討血清EPO對ACLF的預(yù)后預(yù)測價值。

綜上所述，低血清EPO水平的非出血ACLF患者預(yù)后較好，血清EPO預(yù)測ACLF患者28 d預(yù)后顯著優(yōu)于常用預(yù)后評分系統(tǒng)，值得進一步研究。