薛元峰 潘榆春 葉亮亮 許健 萬小菊 楊平來 趙鵬來

高血壓腦出血為老年病人最常見的出血性腦卒中類型,破入腦室主要見于丘腦及基底節(jié)區(qū)出血,在腦出血中發(fā)生率為30%～40%,預后差,致死率和致殘率都很高,是影響預后的獨立危險因素,給病人家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[1-4]。急性顱內(nèi)壓(ICP)增高為腦出血后常見的病癥,也是影響病人預后的關鍵因素之一,所以在治療過程中對顱內(nèi)高壓的控制顯得尤為重要。常見的控制顱內(nèi)高壓的藥物為甘露醇,在不依靠ICP監(jiān)測的情況下,甘露醇的使用主要為經(jīng)驗性使用,過量使用最常見的不良反應為藥物性腎損傷,特別是老年病人,其發(fā)生率更高,影響疾病預后,所以規(guī)范、科學地降低ICP顯得尤為重要。目前臨床上最常見的指導控制ICP的方法為ICP監(jiān)測,主要包括腦室內(nèi)ICP監(jiān)測、腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測、硬膜下ICP監(jiān)測及硬膜外ICP監(jiān)測等,其中腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的穩(wěn)定性及腦脊液(GSF)引流能力最強,也是ICP監(jiān)測的金標準,為臨床首選方案?，F(xiàn)選取我科收治的23例高血壓腦出血病人的臨床資料,探討腦室內(nèi)ICP監(jiān)測的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年12月至2018年1月收治的高血壓腦出血病人23例,年齡60～88歲，平均(69.35±7.27)歲，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～9分,GCS評分未見明顯差異,均有明確高血壓病史,符合美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)發(fā)布的美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2015)診斷標準[5]。所有病人均無其他與預后相關的基礎疾病。采用腦室內(nèi)ICP監(jiān)測治療的病人納入試驗組,將單純使用腦室引流術病人納入對照組,其中試驗組男10例,女4例,平均(69.12±2.13)歲,基底節(jié)區(qū)出血破入腦室2例,丘腦出血破入腦室9例,尾狀核出血破入腦室1例,小腦出血破入腦室2例;對照組男6例,女3例,平均(67.58±3.16)歲,基底節(jié)出血破入腦室1例,丘腦出血破入腦室6例,腦室內(nèi)出血伴腦積水2例。2組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后立即行GCS評估病情,并積極完善顱腦CT平掃、凝血功能及生化等相關檢查,血腫量根據(jù)多田公式計算。入院后積極藥物控制血壓(收縮壓<140 mmHg,舒張壓<90 mmHg),使用20%甘露醇靜滴降低ICP,用止血三聯(lián)方案控制出血。試驗組病人采用腦室內(nèi)ICP持續(xù)監(jiān)測指導降顱壓治療,根據(jù)ICP數(shù)值波動調(diào)整治療方案,其中對ICP處于正常范圍內(nèi)病人,不使用甘露醇脫水治療,對15 mmHg25 mmHg病人,在腦室外引流的基礎上適當使用甘露醇,所有病人術后ICP控制在15 mmHg以內(nèi),對于ICP突然增高或降壓之后很快上升的病人及時復查顱腦CT,必要時行外科治療。對照組病人采用單純腦室引流并經(jīng)驗性使用甘露醇治療。2組病人術后當天均復查頭顱CT,同時住院期間定期復查生化功能及血常規(guī)等指標,對于腎功能損害[血肌酐(Cr)>133μmol/L,尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L]病人予停用甘露醇并根據(jù)病情選擇合理的保護腎功能治療,定期復查腎功能。出院后跟蹤隨訪6個月,隨訪形式包括電話隨訪、門診復查等,6個月后行格拉斯哥預后評分(GOS)評估。所有病人術后均未行二次手術治療。

1.3 療效評定 2組病人療效評定主要包括術后甘露醇使用劑量及時間;手術前后GCS變化;術后腎功能損害發(fā)生率;根據(jù)GOS結(jié)果將預后分為預后差(1～3分),預后一般(4分)和預后良好(5分)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人住院期間甘露醇使用劑量及時間的比較 與對照組相比,試驗組病人術后甘露醇的使用劑量及時間明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組病人術后甘露醇使用劑量及時間的比較(±s)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人手術前后GCS變化比較 試驗組病人手術前后GCS變化為(3.4±3.2)分,明顯優(yōu)于對照組的(2.9±1.2)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組病人術后腎損傷發(fā)生率比較 試驗組術后腎損傷發(fā)生率為7.14%(1/14),明顯低于對照組的33.3%(3/9),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 隨訪6個月后GOS比較 術后住院期間試驗組和對照組均死亡1例,2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪6個月,試驗組病人預后明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人隨訪6個月GOS比較(n)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

老年高血壓腦出血病人因其各個器官功能都處于儲備功能減退狀態(tài),在炎癥、手術、脫水及藥物使用不當?shù)葼顟B(tài)下容易引起各個系統(tǒng)等功能異常,容易發(fā)生急性腎損傷甚至腎衰竭,其中甘露醇脂溶性低,在被腎小球過濾后不再被腎小管重吸收,易引起高滲透性造成腎功能損傷,所以甘露醇等脫水劑的使用應根據(jù)ICP、尿量及液體入量調(diào)節(jié),其中ICP的監(jiān)測更為重要[6]。腦室內(nèi)ICP監(jiān)測是ICP監(jiān)測的“金標準”,其主要原因為腦室內(nèi)ICP監(jiān)測可實時精確地反映ICP的變化,為降ICP治療提供科學依據(jù),根據(jù)ICP的變化,可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血,為治療贏得最佳時機。

據(jù)報道,甘露醇引起腎功能損害的發(fā)生率達25.4%[7],其中老年高血壓性重型腦出血病人因高齡導致肝腎代償功能減退,同時高血壓可對腎功能造成損害,因此甘露醇的使用更需謹慎。本研究結(jié)果顯示,對照組病人腎功能損傷發(fā)生率為33.3%,可能與其本身高齡且具有高血壓病史有關。Treggiari等[8]認為在ICP監(jiān)測的情況下,ICP處于正常范圍原則上不主張使用降ICP藥物,15 mmHg25 mmHg時,開放腦室外引流短暫下降后又有回升常提示顱內(nèi)再發(fā)血腫可能,需及時復查CT,行外科干預,這與試驗組病人的治療方案基本吻合。本研究中試驗組病人術后采用腦室內(nèi)ICP監(jiān)測,既能科學地指導甘露醇使用劑量又能根據(jù)病人ICP的變化情況量化地選擇GSF引流與否及引流量的多少,同時可以早期發(fā)現(xiàn)病人病情變化,積極采取相關措施預防不良事件的發(fā)生,從而有效地改善病人預后情況,結(jié)果顯示試驗組病人術后使用甘露醇的劑量及時間明顯小于對照組(P<0.05),術后腎功能損傷的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01),術后GCS上升及預后明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上所述,由于腦室內(nèi)ICP監(jiān)測同時具有監(jiān)測ICP及引流GSF的雙重作用,對老年腦出血病人的治療具有重要意義,其治療效果明顯優(yōu)于單純腦室外引流,值得臨床推薦使用。