薛元峰 潘榆春 葉亮亮 許健 萬小菊 楊平來 趙鵬來

高血壓腦出血為老年病人最常見的出血性腦卒中類型,破入腦室主要見于丘腦及基底節(jié)區(qū)出血,在腦出血中發(fā)生率為30%～40%,預(yù)后差,致死率和致殘率都很高,是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,給病人家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。急性顱內(nèi)壓(ICP)增高為腦出血后常見的病癥,也是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素之一,所以在治療過程中對(duì)顱內(nèi)高壓的控制顯得尤為重要。常見的控制顱內(nèi)高壓的藥物為甘露醇,在不依靠ICP監(jiān)測(cè)的情況下,甘露醇的使用主要為經(jīng)驗(yàn)性使用,過量使用最常見的不良反應(yīng)為藥物性腎損傷,特別是老年病人,其發(fā)生率更高,影響疾病預(yù)后,所以規(guī)范、科學(xué)地降低ICP顯得尤為重要。目前臨床上最常見的指導(dǎo)控制ICP的方法為ICP監(jiān)測(cè),主要包括腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)、硬膜下ICP監(jiān)測(cè)及硬膜外ICP監(jiān)測(cè)等,其中腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)的穩(wěn)定性及腦脊液(GSF)引流能力最強(qiáng),也是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn),為臨床首選方案?，F(xiàn)選取我科收治的23例高血壓腦出血病人的臨床資料,探討腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年12月至2018年1月收治的高血壓腦出血病人23例,年齡60～88歲，平均(69.35±7.27)歲，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～9分,GCS評(píng)分未見明顯差異,均有明確高血壓病史,符合美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布的美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2015)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有病人均無其他與預(yù)后相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。采用腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)治療的病人納入試驗(yàn)組,將單純使用腦室引流術(shù)病人納入對(duì)照組,其中試驗(yàn)組男10例,女4例,平均(69.12±2.13)歲,基底節(jié)區(qū)出血破入腦室2例,丘腦出血破入腦室9例,尾狀核出血破入腦室1例,小腦出血破入腦室2例;對(duì)照組男6例,女3例,平均(67.58±3.16)歲,基底節(jié)出血破入腦室1例,丘腦出血破入腦室6例,腦室內(nèi)出血伴腦積水2例。2組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后立即行GCS評(píng)估病情,并積極完善顱腦CT平掃、凝血功能及生化等相關(guān)檢查,血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算。入院后積極藥物控制血壓(收縮壓<140 mmHg,舒張壓<90 mmHg),使用20%甘露醇靜滴降低ICP,用止血三聯(lián)方案控制出血。試驗(yàn)組病人采用腦室內(nèi)ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)降顱壓治療,根據(jù)ICP數(shù)值波動(dòng)調(diào)整治療方案,其中對(duì)ICP處于正常范圍內(nèi)病人,不使用甘露醇脫水治療,對(duì)15 mmHg25 mmHg病人,在腦室外引流的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用甘露醇,所有病人術(shù)后ICP控制在15 mmHg以內(nèi),對(duì)于ICP突然增高或降壓之后很快上升的病人及時(shí)復(fù)查顱腦CT,必要時(shí)行外科治療。對(duì)照組病人采用單純腦室引流并經(jīng)驗(yàn)性使用甘露醇治療。2組病人術(shù)后當(dāng)天均復(fù)查頭顱CT,同時(shí)住院期間定期復(fù)查生化功能及血常規(guī)等指標(biāo),對(duì)于腎功能損害[血肌酐(Cr)>133μmol/L,尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L]病人予停用甘露醇并根據(jù)病情選擇合理的保護(hù)腎功能治療,定期復(fù)查腎功能。出院后跟蹤隨訪6個(gè)月,隨訪形式包括電話隨訪、門診復(fù)查等,6個(gè)月后行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估。所有病人術(shù)后均未行二次手術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)定 2組病人療效評(píng)定主要包括術(shù)后甘露醇使用劑量及時(shí)間;手術(shù)前后GCS變化;術(shù)后腎功能損害發(fā)生率;根據(jù)GOS結(jié)果將預(yù)后分為預(yù)后差(1～3分),預(yù)后一般(4分)和預(yù)后良好(5分)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人住院期間甘露醇使用劑量及時(shí)間的比較 與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組病人術(shù)后甘露醇的使用劑量及時(shí)間明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組病人術(shù)后甘露醇使用劑量及時(shí)間的比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人手術(shù)前后GCS變化比較 試驗(yàn)組病人手術(shù)前后GCS變化為(3.4±3.2)分,明顯優(yōu)于對(duì)照組的(2.9±1.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組病人術(shù)后腎損傷發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后腎損傷發(fā)生率為7.14%(1/14),明顯低于對(duì)照組的33.3%(3/9),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 隨訪6個(gè)月后GOS比較 術(shù)后住院期間試驗(yàn)組和對(duì)照組均死亡1例,2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個(gè)月,試驗(yàn)組病人預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人隨訪6個(gè)月GOS比較(n)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

老年高血壓腦出血病人因其各個(gè)器官功能都處于儲(chǔ)備功能減退狀態(tài),在炎癥、手術(shù)、脫水及藥物使用不當(dāng)?shù)葼顟B(tài)下容易引起各個(gè)系統(tǒng)等功能異常,容易發(fā)生急性腎損傷甚至腎衰竭,其中甘露醇脂溶性低,在被腎小球過濾后不再被腎小管重吸收,易引起高滲透性造成腎功能損傷,所以甘露醇等脫水劑的使用應(yīng)根據(jù)ICP、尿量及液體入量調(diào)節(jié),其中ICP的監(jiān)測(cè)更為重要[6]。腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)是ICP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其主要原因?yàn)槟X室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)精確地反映ICP的變化,為降ICP治療提供科學(xué)依據(jù),根據(jù)ICP的變化,可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血,為治療贏得最佳時(shí)機(jī)。

據(jù)報(bào)道,甘露醇引起腎功能損害的發(fā)生率達(dá)25.4%[7],其中老年高血壓性重型腦出血病人因高齡導(dǎo)致肝腎代償功能減退,同時(shí)高血壓可對(duì)腎功能造成損害,因此甘露醇的使用更需謹(jǐn)慎。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組病人腎功能損傷發(fā)生率為33.3%,可能與其本身高齡且具有高血壓病史有關(guān)。Treggiari等[8]認(rèn)為在ICP監(jiān)測(cè)的情況下,ICP處于正常范圍原則上不主張使用降ICP藥物,15 mmHg25 mmHg時(shí),開放腦室外引流短暫下降后又有回升常提示顱內(nèi)再發(fā)血腫可能,需及時(shí)復(fù)查CT,行外科干預(yù),這與試驗(yàn)組病人的治療方案基本吻合。本研究中試驗(yàn)組病人術(shù)后采用腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè),既能科學(xué)地指導(dǎo)甘露醇使用劑量又能根據(jù)病人ICP的變化情況量化地選擇GSF引流與否及引流量的多少,同時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)病人病情變化,積極采取相關(guān)措施預(yù)防不良事件的發(fā)生,從而有效地改善病人預(yù)后情況,結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人術(shù)后使用甘露醇的劑量及時(shí)間明顯小于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后腎功能損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01),術(shù)后GCS上升及預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,由于腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)同時(shí)具有監(jiān)測(cè)ICP及引流GSF的雙重作用,對(duì)老年腦出血病人的治療具有重要意義,其治療效果明顯優(yōu)于單純腦室外引流,值得臨床推薦使用。