于小香 徐明星 韓冬鳳 倪娟

在我國,隨著人口老齡化,冠心病的發(fā)病率逐年增加,2016年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)病人全國共計 6萬余例,相比 2015 年增長了 17.4%[1]。急性冠狀動脈綜合征(ACS)是老年人最常見的致死性心臟病之一[2]。冠狀動脈造影(CAG)作為診斷冠心病“金標準”,是臨床上常用措施[3]。 PCI是治療ACS病人最佳方法[4]。隨著導(dǎo)管及醫(yī)療器械的進步,橈動脈路徑成為PCI最常選用的路徑[3, 5]。但經(jīng)橈動脈行PCI也有可能發(fā)生出血、血腫甚至骨筋膜室綜合征的可能。所以早期進行穿刺部位血腫的護理極其重要[6]。臨床最常用的治療方法為局部加壓治療,但選擇何種壓力治療并未有系統(tǒng)的研究。本研究通過對比不同袖帶壓力治療老年ACS病人PCI術(shù)后橈動脈穿刺處血腫的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年 5 月至2017年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院心內(nèi)科病房行PCI術(shù)的老年ACS病人。入選標準:(1)年齡60～85歲;(2)明確診斷為ACS;(3)使用相同的抗栓藥物;(4)血腫直徑>5 cm。排除標準:(1)嚴重腎功能不全[估算腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/min)];(2)嚴重肝功能損害;(3)近期有活動性出血。共選取符合上述入選標準的病人60例，其中男34例,女26例,平均(69.63±6.70)歲。

1.2 研究方法 將上述60例病人根據(jù)血壓計袖帶加壓壓力數(shù)值的不同分為3組，每組20例。低壓力組:加壓壓力為病人本人基礎(chǔ)收縮壓值;中壓力組:加壓壓力為基礎(chǔ)收縮壓值+10 mmHg;高壓力組:加壓壓力為基礎(chǔ)收縮壓值+20 mmHg。記錄3組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、植入支架數(shù)量等病例信息。

1.3 護理方案 (1)首先測量病人的基礎(chǔ)血壓,按照分組將不同壓力袖帶壓于腫脹最明顯的部位,加壓4 min,放松1 min,進行4個循環(huán),共20 min。加壓結(jié)束后觀察30 min,然后再次測量血腫直徑、患側(cè)臂圍、患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍。如果患側(cè)血腫及臂圍再次擴大,則再次加壓治療。在血壓袖帶加壓期間嚴密觀察患肢血運、皮膚顏色、溫度及腫脹情況。如有異常及時報告醫(yī)生,以免引起肢端壞死。(2)將患肢抬高,高于心臟水平,以促進靜脈回流,利于消腫?；贾苿?防止患肢不恰當用力導(dǎo)致出血加重。(3)局部持續(xù)冷敷50%硫酸鎂,以促進血管收縮以利止血。(4)安排有經(jīng)驗的護士向其講解PCI術(shù)后相關(guān)知識,播放音樂分散其注意力,消除緊張焦慮情緒。做好生活護理,減少病人由于患肢的腫脹及制動帶來的不便。

1.4 觀察指標 發(fā)現(xiàn)患肢腫脹時立即測量記錄腫脹最明顯部位的血腫直徑、患側(cè)臂圍、患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍。比較3組ATPP、收縮壓、舒張壓、血腫直徑、患側(cè)臂圍、患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍、需2次壓迫比例的差異。治療后再次記錄血腫直徑、患側(cè)臂圍、患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、APTT、植入支架數(shù)量、治療前患側(cè)臂圍以及血腫直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

2.2 3組間療效比較 中壓力組和高壓力組血腫直徑、患側(cè)臂圍及患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍均小于低壓力組,中壓力組及高壓力組需2次壓迫的例數(shù)均低于低壓力組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但中壓力組與高壓力組血腫直徑、患側(cè)臂圍、患側(cè)臂圍/健側(cè)臂圍及需2次壓迫的比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)有意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組病人基線資料比較(±s,n=20)

表2 3組病人療效比較(±s,n=20)

注:與低壓力組比較,*P<0.05;**P<0.01

3 討論

近年來經(jīng)橈動脈行PCI手術(shù)治療成為國內(nèi)主流[5]。但因老年ACS病人年齡較大,同時需要高強度的抗栓治療,故穿刺處出現(xiàn)血腫相對較為常見[7]。針對此類病人,如能早期有效護理,能促進血腫的消散,減少骨筋膜室綜合征等手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)[8-9]。故尋求PCI術(shù)后管理的規(guī)范化、流程化、標準化的護理流程,為各心臟介入中心術(shù)后護理工作的重中之重。

大多數(shù)心臟中心在針對PCI術(shù)后橈動脈穿刺處血腫采取的護理方法為抬高患側(cè)肢體,局部袖帶間斷加壓止血同時配合硫酸鎂濕敷等[6, 10]。但是袖帶使用何種壓力局部加壓最為有效，目前的研究較少。局部壓力不夠?qū)⒃斐删植恐寡Ч患?血腫消散不明顯,甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。局部壓力太大將造成病人疼痛,局部肢體缺血嚴重,甚至造成皮下出血、壞死[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn),中等強度的壓力(基礎(chǔ)收縮壓+10 mmHg)加壓治療能有效地改善病人PCI術(shù)后橈動脈血腫的直徑及患側(cè)臂圍,同時能有效減少2次壓迫的概率。王靜[12]研究發(fā)現(xiàn),維持低水平的灌注壓迫,可減少上肢疼痛與手背腫脹,病人更舒適。故本研究認為基礎(chǔ)收縮壓+10 mmHg的中等強度的壓力可兼顧有效性及安全性,可作為老年ACS橈動脈血腫病人的有效治療方案。但本研究為單中心臨床隨機研究,入選病例數(shù)偏少,所得結(jié)論尚待大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究證實。