蔡琴芳 歐陽紹基 黎慧娟

[摘要]目的 比較曲安奈德益康唑乳膏與硝酸咪康唑乳膏治療真菌性外耳道炎的效果。方法 選取2016年5月～2017年5月我院收治的200例真菌性外耳道炎患者作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（100例）和對照組（100例）。對照組患者采用外耳道沖洗聯(lián)合硝酸咪康唑乳膏涂抹治療，試驗(yàn)組患者采用外耳道沖洗聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏涂抹治療。比較兩組患者的治療總有效率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 曲安奈德益康唑乳膏治療真菌性外耳道效果優(yōu)于硝酸咪康唑乳膏，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]曲安奈德益康唑乳膏；硝酸咪康唑乳膏；真菌感染；外耳道炎

[中圖分類號] R764.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0152-03

[Abstract] Objective To compare the effect of Triamcinolone Acetonide Econazole Cream and Miconazole Nitrate Cream in the treatment of fungal external otitis. Methods A total of 200 cases of patients with fungal external otitis admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the study subjects， and they were randomly divided into experimental group （100 cases） and control group （100 cases）. The control group was treated with external auditory canal flushing combined with Miconazole Nitrate Cream， while the experimental group was treated with external auditory canal flushing combined with Triamcinolone Acetonide Econazole Cream. The total effective rate and recurrence rate of two groups were compared. Results The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group， the recurrence rate was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion The curative effect of Triamcinolone Acetonide Econazole Cream is better than that of Miconazole Nitrate Cream， which is worthy of clinical application.

[Key words] Triamcinolone Acetonide Econazole Cream； Miconazole Nitrate Cream； Fungal infection； External otitis

真菌性外耳道炎是由外耳道皮膚真菌感染所致，以曲霉菌（黑曲菌、黃曲菌、土菌）和白色念珠菌為主要的致病真菌，部分患者可伴有細(xì)菌感染，常見為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等[1-2]?；颊叨啾憩F(xiàn)為外耳道瘙癢不適，偶有脹痛，嚴(yán)重時可伴有局部皮膚破潰、糜爛滲出，少數(shù)患者會出現(xiàn)苔蘚樣病變，后期可出現(xiàn)聽力減退、耳痛、流膿等。經(jīng)常易被誤診為細(xì)菌性外耳道炎或被當(dāng)成單純的真菌感染而忽視合并的細(xì)菌感染，處理不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作遷延不愈，嚴(yán)重者可有鼓膜穿孔、中耳、內(nèi)耳、甚至顱內(nèi)感染等合并癥。早期患者僅有耳癢、耳堵塞感。對該病重視不夠、治療用藥依從性不高，是導(dǎo)致真菌性外耳道炎容易復(fù)發(fā)、治療困難的原因之一。該病常見的誘因有游泳、頻繁挖擦外耳道、長期滴用廣譜抗生素溶液、免疫能力下降等。由于真菌為條件致病菌，在溫暖潮濕的環(huán)境中容易生長繁殖，所以在亞熱帶地區(qū)，是一種常見病，復(fù)發(fā)率較高，給廣大患者的日常生活帶來了嚴(yán)重影響。本研究選取我院收治的200例真菌性外耳道炎患者作為研究對象，旨在比較曲安奈德益康唑乳膏與硝酸咪康唑乳膏治療真菌性外耳道炎的效果，以尋找更為安全、迅速、可靠的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年5月我院收治的200例確診為真菌性外耳道炎患者作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（100例）和對照組（100例）。對照組，男53例，女47例；年齡4～83歲，平均（31.13±15.04）歲；病程1～9周，平均（3.56±2.55）周。試驗(yàn)組，男47例，女53例；年齡3～82歲，平均（30.97±14.86）歲，病程1～10周，平均（3.56±2.5）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均先在額鏡下采用3%的過氧化氫溶液浸泡沖洗，清除耳內(nèi)分泌物，然后生理鹽水沖洗。附著物難以清除者均采用耳內(nèi)鏡下清洗，保證每位患者的外耳道分泌物徹底清除。觀察組患者予硝酸咪康唑乳膏（商品名：達(dá)克寧，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020001）涂抹外耳道及鼓膜表面，試驗(yàn)組患者予曲安奈德益康唑乳膏（商品名：派瑞松，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000454）涂抹。1次/d，療程2周。治療期間囑咐患者忌挖耳及外耳道進(jìn)水，并且積極去除誘因，如：治療糖尿病或其他部位真菌感染、糾正不良生活習(xí)慣等。追蹤隨訪2個月，觀察其療效及復(fù)發(fā)情況。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療總有效率及復(fù)發(fā)率。根據(jù)患者的癥狀、體征及外耳道真菌培養(yǎng)結(jié)果將治療效果分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。痊愈：外耳道已無紅腫及異常滲出，皮膚黏膜正常，聽力恢復(fù)正常，局部瘙癢等癥狀完全消失，鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示無真菌殘留；顯效：外耳道瘙癢、疼痛減輕，黏膜充血紅腫消退，局部基本無糜爛、滲出，聽力有所恢復(fù)，鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)顯示外耳道內(nèi)已無真菌殘留；好轉(zhuǎn)：患者外耳道充血減輕，糜爛滲出程度減輕，但細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示外耳道內(nèi)仍有真菌殘留；無效：連續(xù)用藥超過3 d，但外耳道瘙癢、滲出、流膿癥狀無改善，鏡檢即細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示真菌數(shù)目無明顯減少，且患者拒絕繼續(xù)接受治療。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)×100%[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布者，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療總有效率及復(fù)發(fā)率的比較

試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

外耳道真菌感染的臨床發(fā)病率高，發(fā)病時主要表現(xiàn)為外耳道瘙癢、堵塞感、脹痛、聽力減退，嚴(yán)重時可伴有異常滲出和局部糜爛，檢查時可見外耳道黏膜存在黑色或白色的絨毛狀、點(diǎn)片狀附著物。真菌性外耳道炎是耳鼻喉頭頸外科門診常見的疾病之一，特別是在熱帶、亞熱帶地區(qū)，任何年齡段均可發(fā)生，沒有性別差異[4]。因該病主要侵犯皮膚角質(zhì)層，目前國內(nèi)外均傾向于以局部治療為主。多采用外耳道局部清洗及用藥治療，方法眾多，不同醫(yī)院、醫(yī)生，很可能選用不同的治療方法，療效不一。常用的藥物中，滴劑有：硼酸酒精滴耳液[5]、酮康唑甘油、氟康唑注射液[6]；粉劑有：酮康唑粉[7]、制霉菌素粉[8]；膏劑有：硝酸咪康唑乳膏[9]、曲安奈德益康唑乳膏[10]。其中硼酸酒精局部刺激大，抗真菌效果欠佳，往往需要聯(lián)合其他抗真菌藥物治療。而抗真菌粉劑具有不易涂布均勻、易成塊特點(diǎn)，臨床應(yīng)用不多。目前我院門診使用抗真菌軟膏硝酸咪康唑乳膏或曲安奈德益康唑乳膏治療更為普遍。使用之前需要徹底清除患者的外耳道分泌物，并保證均勻涂抹軟膏至外耳道全程及鼓膜表面。本研究采用3%過氧化氫溶液沖洗外耳道，可清除痂皮、膿液等耳內(nèi)分泌物，發(fā)揮消毒、清潔作用，為后續(xù)藥物治療提供必要的條件。硝酸咪康唑乳膏的主要成份為硝酸咪康唑，可通過影響真菌細(xì)胞膜的合成以及細(xì)胞代謝抑制大多數(shù)真菌的繁殖，同時對G+球菌和桿菌也抗菌能力，對真菌性外耳道炎具有較好的療效[11]。曲安奈德益康唑乳膏中不僅含有少量的曲安奈德，還含有硝酸益康唑，其主要作用于真菌細(xì)胞膜，既可以影響細(xì)胞膜的通透性，又可以影響細(xì)胞膜的合成，且會擾亂細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生甲基化醇中間產(chǎn)物，造成真菌細(xì)損傷加劇[12]。因此硝酸益康唑可抑制大多數(shù)真菌的繁殖，對部分革蘭陽性菌感染亦有不錯的治療效果。曲安奈德屬于糖皮質(zhì)激素，能夠減少局部炎性細(xì)胞浸潤、抑制變態(tài)反應(yīng)，減少局部滲出，可快速緩解真菌感染造成的外耳道不適癥狀。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示曲安奈德益康唑乳膏治療真菌性外耳道的效果高于硝酸咪康唑乳膏，分析其原因以下幾點(diǎn)：①曲安奈德益康唑乳膏含有曲安奈德中效糖皮質(zhì)激素，可以更加迅速地抗炎、消腫，從而緩解疼痛、耳悶脹感、耳鳴、耳滲液等不適癥狀，并增加患者依從性，提高療效，減少復(fù)發(fā)；②外耳道炎癥迅速控制后耳道腫脹迅速消退，分泌物減少，有助于外耳道藥膏更加全面而均勻地涂抹，更好發(fā)揮療效；③糖皮質(zhì)激素可以加速真菌的生長[13]，令真菌處于分裂活躍期，這有助于抗真菌藥物更好的發(fā)揮殺菌作用[14]；④曲安奈德益康唑乳膏因含有糖皮質(zhì)激素，亦適用于皮膚濕疹、皮膚真菌感染以及真菌與細(xì)菌所致的混合感染，對所有急慢性皮膚炎癥均有效[15]。臨床上外耳道濕疹并發(fā)真菌感染，細(xì)菌感染亦不少見[16]。對于此類患者，單純抗真菌藥物很難起到臨床效果，而曲安奈德益康唑乳膏對這類患者能夠起到綜合治療效果。

本研究中，對照組有5例患者經(jīng)過3 d耳道清洗加外耳道涂抹硝酸咪康唑乳膏治療后，耳痛癥狀加重，拒絕繼續(xù)原治療。11例患者治療1周后，耳癢、耳滲液、耳悶脹癥狀得不到緩解拒絕繼續(xù)原治療。值得一提的是，該16例硝酸咪康唑乳膏治療無效的患者改用曲安奈德益康唑乳膏治療后，不適癥狀1～2 d內(nèi)迅速緩解并最終治愈。

綜上所述，曲安奈德益康唑乳膏具有多重療效，減少局部炎性細(xì)胞的浸潤，緩解水腫和異常滲出，療效較為理想，安全系數(shù)較高、確切，患者依從性好，復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋振波.門診外耳道炎患者分泌物真菌培養(yǎng)情況及其治療方案[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（34）：94.

[2]管驊，慈軍，王昌陽，等.外耳道炎患者感染真菌分布與臨床治療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1837-1839.

[3]張祥寶，胡寶華.外耳道注入派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2017， 25（1）：26-29，8.

[4]周梓昭，楊海弟，鄭億慶，等.60例門診外耳道炎分泌物真菌培養(yǎng)結(jié)果和治療效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（10）：899-902.

[5]李子燕.耳內(nèi)鏡下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治療外耳道真菌病的療效分析[J].北方藥學(xué)，2018，15（4）：120-121.

[6]趙力奎.探討氟康唑注射液耳浴治療真菌性外耳道炎的臨床療效[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（6）：130-131.

[7]賈志強(qiáng).探討耳內(nèi)鏡下治療真菌性外耳道炎的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（50）：60.

[8]謝雪顏.耳內(nèi)鏡下克霉唑軟膏與制霉素粉治療真菌性外耳道炎患者的療效比較[J].醫(yī)療裝備，2017，30（6）：73-74.

[9]王敏.氟康唑聯(lián)合硝酸咪康唑治療真菌性外耳道炎的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，34（1）：127-129.

[10]蔡云香，薛小燕，張克輝，等.鹽酸特比萘芬噴霧劑、氟康唑滴液與派瑞松乳膏治療外耳道真菌病的療效對比[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（31）：49-50.

[11]袁佛良，張松，吳祥林，等.真菌性外耳道炎的臨床研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2017，16（5）：20-22.

[12]Chen ZB，Li XR，Wu XP，et al.Synergistic activity of Econazole-Nitrate and Chelerythrine against clinical isolates of Candida albicans[J].Iran J Pharm Res，2014，13（2）：567-573.

[13]賈冬梅，佟訓(xùn)靚，羅慶錄，等.糖皮質(zhì)激素對皮膚癬菌生長影響的研究[J].中國人獸共患病學(xué)報，2006，22（7）：643-646.

[14]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會.硝酸益康唑/曲安奈德乳膏臨床應(yīng)用專家共識[J].中國真菌學(xué)雜志，2015，10（4）：234-235.

[15]韓飛，王啟榮，崔新華.曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治療外耳道真菌病的療效觀察[J].中華耳科學(xué)雜志，2010，8（3）：352-353.

[16]謝云波.外耳道濕疹與真菌感染的鑒別診斷和治療原則[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2018，9（2）：48-49.