廖祥明

[摘要]目的 探討CT指導(dǎo)超時(shí)間窗腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓的臨床療效。方法 選取2015年10月～2018年3月我院急診科收治的56例發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)的給予靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，依據(jù)患者發(fā)病至開始用藥時(shí)間的長(zhǎng)短分為A、B兩組，A組為時(shí)間窗內(nèi)（<4.5 h）溶栓組（30例），B組為超時(shí)間窗（4.5～6.0 h）溶栓組（26例），均給予重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈溶栓，B組溶栓前給予多模CT檢查，靜脈溶栓24 h后兩組患者均復(fù)查常規(guī)頭顱CT，并記錄兩組患者的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評(píng)分與不良反應(yīng)。結(jié)果 A組患者治療后的NIHSS評(píng)分[（3.8±1.8）分]低于治療前[（11.6±3.2）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者治療后的NIHSS評(píng)分[（4.5±2.7）分]低于治療前[（13.1±2.3）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者治療后7 d的NIHSS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用多模式CT指導(dǎo)下靜脈超時(shí)間窗溶栓能有效增加腦血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失的恢復(fù)，并且是安全的。

[關(guān)鍵詞]重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑；急性缺血性腦卒中；超時(shí)間窗

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（c）-0065-03

Efficacy observation of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT

LIAO Xiang-ming

Department of Emergency， the Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of thrombolytic therapy with Alteplase for patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT. Methods From October 2015 to March 2018， 56 patients with acute ischemic stroke and reached hospital within 6 hours and received intravenous thrombolysis treated in Department of Emergency of our hospital were selected as the subjects. They were divided into group A and group B by the onset to treatment time. Group A was rt-PA therapy started 0～4.5 h （30 cases）， group B was rt-PA therapy started 4.5～6.0 h （26 cases）. They all received standard dose intravenous rt-PA thrombolytic therapy， the patient of group B received multimodal CT. The patients of the two group patients have a normal CT scan in 24 h after intravenous thrombolysis. The NIHSS score at different time and the adverse effects were recorded. Results The NIHSS scores after intravenous thrombolysis （[3.8±1.8] points） were lower than that before intravenous thrombolysis （[11.6±3.2] points） in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS scores after intravenous thrombolysis （[4.5±2.7] points） were lower than that before intravenous thrombolysis （[13.1±2.3] points） in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The NIHSS scores after 7 d treatment in group A was lower than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in the adverse effects incidence between the two groups. Conclusion Intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute extending thrombolytic time window cerebral infarction guided by CT can significantly improve the blood perfusion， promote the recovery of neurological function， and is safety.

[Key words] Tissue plasminogen activator； Acute cerebral infarction； Extending thrombolytic time window

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成和腦栓塞，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。卒中在中國(guó)是第二大致死性疾病[2]，患者是否能盡快使梗死血管血流再通，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)梗死部位血供，是決定腦梗死治療有效性的最重要影響因素之一。目前重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑靜脈溶栓治療是臨床最常用、最有效的開通血管的方法之一[3]，由于嚴(yán)格的治療時(shí)間窗限制，靜脈溶栓未能使大部分腦梗死患者受益，我國(guó)住院卒中患者靜脈溶栓率僅為1.6%[4]，2008年歐聯(lián)盟急性卒中研究Ⅲ（ECASS Ⅲ）的研究提出3～4.5 h的溶栓治療能顯著改善患者的臨床預(yù)后且不增加患者的死亡率，但使用靜脈溶栓獲益的腦卒中人數(shù)仍然非常有限。超時(shí)間窗可以增加腦梗死患者接受溶栓治療的概率，使更多的腦梗死患者受益。靜脈溶栓主要是腦缺血半暗帶的挽救，時(shí)間越長(zhǎng)，半暗帶越小[5]，本研究采用多模式CT評(píng)估超時(shí)間窗（4.5～6 h）患者缺血半暗帶>20%的情況下，進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的療效，旨在為臨床延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗提供證據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年3月我院急診科病區(qū)收治的56例急性腦梗死靜脈溶栓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者發(fā)病至開始用藥時(shí)間長(zhǎng)短分為A、B兩組。A組患者均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌證[6]。B組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)神經(jīng)科?？漆t(yī)生診斷為缺血性腦卒中；③在4.5～6 h內(nèi)使用靜脈溶栓藥物；④首次缺血性腦卒中發(fā)作；⑤神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀至少持續(xù)30 min不緩解，藥物溶栓前癥狀無明顯改善，NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分）為5～25分之間；⑥多模式CT顯示累及低灌注區(qū)最大直徑>2 cm；⑦CT血管再灌注成像（CTP）和計(jì)算機(jī)斷層血管成像原始圖像（CTA-SI）不匹配區(qū)域≥20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向或腦出血病史；②CTA-SI異常區(qū)域>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3；③不能控制的高血壓或高血糖；④嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤CT發(fā)現(xiàn)大面積梗死征象；⑥有CT檢查的禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2方法

多模式CT采用CTA、CTP和CTA原始序列。阿替普酶（愛通立，勃林格殷格翰，產(chǎn)品批號(hào)606641）藥物標(biāo)準(zhǔn)用量：0.9 mg/kg體重（最大劑量90 mg），總劑量的10%靜脈推注（1 min內(nèi)推完），總劑量的90%劑量靜脈泵入（1 h內(nèi)泵完），最后用20 ml生理鹽水沖管以保證所有藥物注入患者體內(nèi)。分別在患者靜脈溶栓前、靜脈溶栓后2 h、24 h和7 d分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分，并記錄患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo)

①比較患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后的各個(gè)時(shí)間段的NIHSS評(píng)分，該NIHSS評(píng)分根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視等幾方面給予評(píng)分，評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)性系統(tǒng)功能缺損程度越重，表明患者腦卒中病情越重。②比較患者的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2 h、24 h及7 d， 兩組患者的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者治療后7 d的NIHSS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

治療后A組共有3例患者出現(xiàn)梗死區(qū)域腦出血，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.0%，B組共有2例患者出現(xiàn)梗死區(qū)域腦出血，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.6%，所有合并出血轉(zhuǎn)化患者，其出血均局限于缺血區(qū)域。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.381，P>0.05）。

3討論

靜脈rt-PA溶栓治療是迄今為止國(guó)際公認(rèn)的有效急性腦梗死治療，因出血風(fēng)險(xiǎn)隨著開始用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷增加[7]，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的指南中對(duì)溶栓治療時(shí)間窗均有嚴(yán)格的限制。對(duì)于超時(shí)間窗的急性腦梗死患者，多模式磁共振及多模式CT指導(dǎo)下溶栓成為一種可選擇的治療方案[8]，但其在指導(dǎo)急性腦梗死靜脈溶栓治療方面的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚未得到驗(yàn)證。多模式MRI檢查需要的時(shí)間較長(zhǎng)，而延長(zhǎng)從發(fā)病到治療的時(shí)間是引起癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)[9-10]，且很多患者有磁共振檢查禁忌證，多數(shù)醫(yī)院無急診MRI，因此多模式磁共振指導(dǎo)超時(shí)間窗靜脈溶栓難以普及。多模式CT方便、快捷，不耽誤靜脈和動(dòng)脈溶栓應(yīng)用的時(shí)間且能提供的影像學(xué)信息不亞于磁共振而受到越來越多的應(yīng)用[11]。相關(guān)研究顯示，在急性缺血性卒中患者發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療，能很好地增加梗死區(qū)域血流及腦組織灌注，有很好的療效和安全性[12]。而用藥時(shí)間超過6 h的靜脈溶栓治療效果欠佳，易導(dǎo)致無效灌注及出血轉(zhuǎn)化。

多模CT 技術(shù)包括CT平掃、CTP、CTA原始圖像及CTA，不但可以顯示梗死區(qū)域，而且還能夠顯示責(zé)任血管病變程度及病變部位腦組織血流灌注情況[13-14]。有研究顯示，CTP對(duì)腦梗死患者腦缺血敏感性及特異性分別為93%及98%，且結(jié)合CTP 、CTA及CTA-SI，不但可以顯示缺血半暗帶，而且可以顯示責(zé)任血管狹窄部位及程度[15]，因此應(yīng)用多模式CT技術(shù)對(duì)腦梗死的診斷及治療具有指導(dǎo)意義。

本研究中，所有急性腦梗死患者均采用靜脈阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓治療，取得了很好的臨床療效?；颊逳IHSS評(píng)分經(jīng)過靜脈溶栓后均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著時(shí)間的推移，患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失癥狀逐步得到恢復(fù)，超時(shí)間窗（4.5～6 h）患者靜脈溶栓治療后缺血半暗帶得到挽救，患者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失癥狀得到恢復(fù)，且有一個(gè)持續(xù)恢復(fù)的過程，能有效控制腦梗死患者的進(jìn)展，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后亦有一定的改善作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示超時(shí)間窗阿替普酶靜脈溶栓治療的不良反應(yīng)少。

綜上所述，CT指導(dǎo)4.5～6 h內(nèi)用藥的急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓治療能夠顯著改善患者的血流灌注，改善神經(jīng)功能缺損，有一定的療效，且不良反應(yīng)較4.5 h時(shí)間窗內(nèi)的患者無明顯增加，具有較好的安全性。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：閆 佩）