朱海燕 吳雄健

[摘要]目的 觀察營(yíng)養(yǎng)不良患者十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)的改變并探討其意義。方法 選取2012年10月～2015年5月我院收治的因攝食障礙導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良行電子胃鏡下鼻胃管或鼻空腸管置入術(shù)的18例患者，在行電子胃鏡時(shí)按常規(guī)內(nèi)鏡下活檢術(shù)獲取患者的十二指腸黏膜并行透射電鏡檢查，觀察其超微結(jié)構(gòu)；將伴與不伴十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變的營(yíng)養(yǎng)不良患者分別列為陽性組和陰性組，分別檢測(cè)各組患者的血漿血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，分析十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變與上述指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 18例患者中10例出現(xiàn)十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生率為55.6%，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞微絨毛稀疏、排列紊亂，細(xì)胞間緊密連接間隙增寬，細(xì)胞器腫脹等。陽性組與陰性組相比其血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯降低（P<0.05），而血紅蛋白、總蛋白和前清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)不良患者存在十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，其改變對(duì)反映判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及腸道內(nèi)環(huán)境和功能有重要意義。

[關(guān)鍵字]營(yíng)養(yǎng)不良；小腸；黏膜

[中圖分類號(hào)] R574.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（c）-0045-03

Ultrastructural changes of duodenal mucosa in patients with malnutrition and its significance

ZHU Hai-yan WU Xiong-jian

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Zhangzhou 341000， China

[Abstract] Objective To observe the ultrastructural changes of duodenal mucosa in malnourished patients and explore its significance. Methods Eighteen patients with malnutrition due to ingestion disorders performed with nasogastric cathelerization or nasojejunal cathelerization under electronic gastroscopy in our hospital from October 2012 to May 2015 were selected. Conventional endoscopic biopsy was performed during electronic gastroscopy for patient′s duodenal mucosa， which was examined by transmission electron microscope to observe its ultrastructure. The malnutrition patients with or without ultrastructural changes in duodenal mucosa were classified into positive and negative groups， respectively. The levels of plasma hemoglobin， total protein， albumin， prealbumin and transferrin were tested in the two groups. The relationship between ultrastructural changes of duodenal mucosa and the above indexes were analyzed. Results Of 18 patients， 10 were detected with ultrastructural changes of duodenal mucosa， and the incidence was 55.6%. The ultrastructural changes of duodenal mucosa were manifested as sparse microvilli of epithelial cells in disorganized arrangement， widened intercellular junction space and swollen organelles. The levels of plasma albumin and transferrin decreased significantly in the positive group compared with those in the negative group （P<0.05）， but the levels of hemoglobin， total protein and prealbumin were not significantly different （P>0.05）. Conclusion There are ultrastructural changes of duodenal mucosa in patients with malnutrition，and the changes are of great significance for reflecting patient′s nutritional status， intestinal environment and function.

[Key words] Malnutrition； Small intestine； Mucosa

胃鏡下鼻胃管置入及鼻空?qǐng)龉苤萌胍蚱洳僮骱?jiǎn)便、有效、并發(fā)癥少， 易于護(hù)理、患者耐受良好、易于接受、可長(zhǎng)期帶管， 是最常采用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，尤其是對(duì)上消化道結(jié)構(gòu)正常者，在床邊即插即用[1]。行鼻胃管置入術(shù)或鼻空腸管置入術(shù)患者因長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這種營(yíng)養(yǎng)不良可能是多種因素共同作用的結(jié)果，其與腸黏膜超微結(jié)構(gòu)的相關(guān)性卻未見相關(guān)報(bào)道。本研究觀察了行內(nèi)鏡下胃管置入術(shù)或鼻空腸管置入術(shù)患者十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)的改變及其與血漿血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的關(guān)系，旨在探討營(yíng)養(yǎng)不良患者小腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變及其意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2015年5月在本院胃腸鏡室行內(nèi)鏡下胃管置入術(shù)或鼻空腸管置入術(shù)的18例患者，所有患者原發(fā)病情穩(wěn)定，均因各種原因?qū)е峦萄收系K和營(yíng)養(yǎng)不良。其中男8例，女10例；年齡51～92歲，平均（71.0±15.5）歲；其中原發(fā)病為腦血管意外者8例（44.4%），鼻咽癌者6例（33.3%），慢性阻塞性肺疾病者4例（22.2%）。

1.2 十二指腸黏膜標(biāo)本的獲取

按常規(guī)內(nèi)鏡下活組織檢查，以十二指腸乳頭下5～10 cm為取材部位，鉗取十二指腸黏膜組織3～5塊，于2 min內(nèi)置于2.5%戊二醛固定液中并于4℃冰箱內(nèi)保存2 h。

1.3 十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)觀察

十二指腸黏膜組織用1%鋨酸固定1 h，經(jīng)脫水、包埋、超薄切片后行透射電子顯微鏡檢查，觀察其超微結(jié)構(gòu)。

1.4 血漿血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測(cè)

抽血檢測(cè)患者血漿血紅蛋白（正常參考值110～160 g/L）、總蛋白（正常參考值65～85 g/L）、清蛋白（正常參考值40～55 g/L）、前清蛋白（正常參考值200～400 mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平（正常參考值2.0～3.6 g/L），采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀（cobas 8000，德國(guó)羅氏）檢測(cè)并計(jì)算結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)的改變

18例營(yíng)養(yǎng)不良患者中10例（55.6%）出現(xiàn)十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，電子顯微鏡下與正常腸黏膜比較主要表現(xiàn)為上皮細(xì)胞微絨毛稀疏、排列紊亂，細(xì)胞間緊密連接間隙增寬，細(xì)胞器腫脹等。8例腦血管意外者中2例出現(xiàn)黏膜改變（25%），6例鼻咽癌者中4例出現(xiàn)黏膜改變（66.7%），4例慢性阻塞性肺疾病者中2例出現(xiàn)黏膜改變（50%）（圖1～4）。

2.2兩組患者血漿血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的比較

將伴與不伴小腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變的營(yíng)養(yǎng)不良患者分別列為陽性組和陰性組。陽性組血清血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均低于正常參考值下限，而陰性組血清血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在正常范圍之內(nèi)。陽性組較陰性組血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯降低（P<0.05），而血紅蛋白、總蛋白和前清蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

隨著社會(huì)環(huán)境的惡化，人口老齡化進(jìn)程加快，慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道及食管腫瘤等常伴有吞咽障礙，往往需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，最終可導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良或原有的營(yíng)養(yǎng)不良加重。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過刺激胃腸道，激活胃腸道-內(nèi)分泌-免疫軸，促進(jìn)胃腸激素合成和釋放，調(diào)節(jié)胃腸和膽胰液的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，維持腸黏膜完整性和腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善腸黏膜通透性及腸屏障功能，從而減少內(nèi)毒素的吸收[3]，有助于維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，其作用機(jī)制包括：①維持腸黏膜細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持黏膜的的機(jī)械屏障[4]；②維持原籍細(xì)菌的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；③有助于腸道細(xì)胞正常分泌免疫球蛋白A（sIgA），維持黏膜免疫屏障；④刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流[5]。故臨床常常使用鼻胃管或鼻空腸管對(duì)于吞咽障礙患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6]。

完好的腸道屏障對(duì)于維持機(jī)體健康、防止組織損傷和某些疾病具有重要意義。上皮屏障是腸道屏障最重要的非免疫組分，其高滲透性可以導(dǎo)致某些腸道疾病的發(fā)生，如炎癥性腸病、乳糜瀉和食物過敏。因此評(píng)估黏膜屏障的完整性具有重要意義。腸上皮細(xì)胞間的緊密連接可有效地阻止腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素及炎性介質(zhì)等物質(zhì)的旁細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，發(fā)揮腸黏膜的屏障功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。腸上皮細(xì)胞間緊密連接間隙增寬，使腸黏膜的屏障功能受損，腸道內(nèi)致病菌及毒性物質(zhì)易穿過腸黏膜進(jìn)入組織，發(fā)生細(xì)菌易位、腸源性感染以及內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而誘發(fā)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，嚴(yán)重可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙[7-11]。較長(zhǎng)時(shí)間腸腔內(nèi)無營(yíng)養(yǎng)底物， 腸黏膜細(xì)胞萎縮， 不僅加劇腸黏膜的損傷， 而且促使細(xì)胞間緊密連接部的增寬與分離[12]。

腸黏膜絨毛部上皮主要由吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和少量?jī)?nèi)分泌細(xì)胞組成。其中吸收細(xì)胞腸腔游離面存在密集而規(guī)則的微絨毛，為消化和吸收活動(dòng)提供了廣大的接觸表面；微絨毛表面有一層細(xì)胞衣，主要由細(xì)胞內(nèi)鑲嵌蛋白（包含大量消化碳水化合物和蛋白質(zhì)的雙糖酶和肽酶）的胞外部分構(gòu)成，是參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化的重要部位[13]。細(xì)胞器是維持細(xì)胞正常工作、運(yùn)轉(zhuǎn)的重要組成結(jié)構(gòu)。而細(xì)胞器腫脹是一種病理狀態(tài)，當(dāng)這種病理狀態(tài)出現(xiàn)時(shí)必然伴隨著細(xì)胞器功能的受損，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞無法發(fā)揮其正常的生理功能[14]。微絨毛稀疏、排列紊亂影響吸收功能。鄧平非等[15]對(duì)吸收不良患者作了治療前后十二指腸黏膜的光鏡和電鏡對(duì)比檢查，結(jié)果顯示吸收不良患者十二指腸黏膜刷狀緣上皮細(xì)胞的微絨毛有變短、萎縮、粘連等形態(tài)改變，并且這些改變隨病情好轉(zhuǎn)而改善。

本研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變的患者，其電子顯微鏡下表現(xiàn)為上皮細(xì)胞微絨毛稀疏、排列紊亂，細(xì)胞間緊密連接間隙增寬，細(xì)胞器腫脹等。陽性組血清血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均低于正常參考值下限，陰性組血清血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平在正常范圍之內(nèi)。血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯降低，而血紅蛋白、總蛋白和前清蛋白水平的降低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變將影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和腸道吸收功能。長(zhǎng)時(shí)間缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可發(fā)生十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變，而發(fā)生了十二指腸黏膜超微結(jié)構(gòu)改變將進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，可引發(fā)惡性循環(huán)，加重黏膜屏障受損，易出現(xiàn)腸道致病菌、毒素移位，繼發(fā)感染、干擾組織器官功能及代謝，對(duì)疾病預(yù)后也有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-04-12 本文編輯：閆 佩）