張宇 陳方紅 齊信王 黃巖花 馮婭琴 湯貞彥

前列腺癌（PCa）在我國發(fā)病率有逐年上升趨勢，已成為泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，嚴重危害中老年男性的健康。前列腺癌的早期診斷不僅可以降低其病死率和相關并發(fā)癥的發(fā)生率，也可有效提高前列腺癌患者的生存率［1］。前列腺癌的臨床分期決定患者的治療方案及預后效果。本文探討經直腸超聲彈性成像（TUE）與磁共振成像（MRI）診斷前列腺癌的價值，為臨床提供指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年10月本院PCa患者45例，治療前均有完整的TUE、MRI及相關臨床病史資料?；颊吣挲g48～90歲，平均68.3歲。排除前列腺電切術史、前列腺穿刺術及前列腺大小超過彈性成像范圍。納入標準：（1）直腸指診觸及異常硬性結節(jié)。（2）血清前列腺特異性抗原異常。（3）腹部超聲、MRI檢查示前列腺增大及異?；芈晠^(qū)或異常信號區(qū)。（4）有不同程度的排尿困難。本組患者均需符合≥2項標準。

1.2 方法 （1）超聲檢查方法：日立Preirus彩色多譜勒超聲儀，經直腸腔內端掃式探頭，頻率5.0～9.0 MHz，配有專用金屬穿刺引導架，Bard自動活檢槍和配套的MNl820/1825 18G活檢針，組織硬度大編碼為藍色，組織硬度小編碼為紅色?；颊邫z查前3h清潔灌腸，取左側臥位，雙膝向腹側屈曲，在穿刺前先用彩色多譜勒超聲儀行經直腸常規(guī)前列腺檢查，測量前列腺大小，觀察前列腺形態(tài)、回聲及血流信號，測量最大流速及阻力指數（RI）。然后對可疑病灶進行超聲彈性成像檢查，檢查方法：采用應變力彈性成像技術，雙幅實時成像，同時顯示彈性圖像及二維灰階圖像，手持探頭并交替加壓，直到獲取符合標準的圖像。TUE圖像標準：①前列腺包膜顯示為紅色。②成像具有可重復性和穩(wěn)定性（穩(wěn)定顯示＞2s）。③無閃爍及側滑偽像。TUE圖像分析：①硬（藍色）、直徑≥5mm的病灶視為惡性病灶。②排除結石及鈣化引起的硬度影響。③圖像具有穩(wěn)定性及可重復性。SR測量：SR=A區(qū)應變/B區(qū)應變。A區(qū)域為病灶區(qū)域（藍色區(qū)域或二維異常回聲區(qū)及結節(jié)），B區(qū)域為對照區(qū)域。A區(qū)取樣范圍：僅有TUE表現為異常時，取樣范圍為TUE異常區(qū)域。B區(qū)取樣范圍：即前列腺組織中與A區(qū)域處于同一深度的對稱部位，對稱部位表現為異常時，B區(qū)域為A區(qū)域同一深度的鄰近正常組織區(qū)域。SR重復測量3次，取平均值。超聲引導下前列腺穿刺活檢：采用系統(tǒng)活檢與靶目標（TUE異常病灶區(qū)域）穿刺結合的方法，以TUE異常病灶區(qū)域為靶目標時，TUE檢查醫(yī)師要求參加此次活檢。每例患者穿刺8～12針，活組織送病理檢查。（2）MRI檢查方法：采用荷蘭飛利浦（Ingenia）3.0T磁共振成像儀，掃描橫斷位、冠狀位和矢狀位T2WI TSE序列，采用頻率飽和法脂肪抑制，TR=3000ms，TE=90ms，flip angle 100° FOV=230mm×230mm，矩陣 =288×262，層厚=3mm，間距=1mm，采集20層。橫斷位T1WI，TR=500ms，TE=20ms。DWI序列b值采用分別為50s/mm2，800s/mm2。增強采用mdixon水脂分離序列掃描，掃描8個動態(tài)，第一期為平掃，經肘靜脈注射GDPA對比劑0.2ml/kg，注射速率2～3ml/s。然后對橫切位、冠狀位和矢狀位進行多平面重建，得到清晰圖像，觀察前列腺磁共振動態(tài)增強成像情況，判斷是否有異常信號。（3）TUE及MRI參數分析：TUE重點觀察前列腺病灶的軟硬程度和均勻度，為了便于判斷，設定病灶相對稱的部位或病灶鄰近組織區(qū)域為正常區(qū)域，與異常病灶部位對比，計算SR值。MRI主要觀察前列腺的大小、輪廓（有無突出于前列腺輪廓外的結節(jié)）及前列腺T1WI增強前后各區(qū)的信號變化、T2WI外周帶有無異常信號、包膜有無侵犯、盆腔有無腫大淋巴結及有無骨轉移。所有患者的超聲彈性成像圖及MRI圖像資料全部做成定性診斷結果，診斷結果由專人進行核對和記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。以病理檢查結果為診斷標準，分別計算TUE、MRI及兩者聯(lián)合診斷前列腺癌的符合率、靈敏度及特異性。組間比較采用Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TUE與MRI診斷結果及符合率比較 見表1、2。

表1 TUE與MRI診斷結果比較（n）

表2 TUE與MRI符合率、敏感性、特異性等比較（%）

2.2 前列腺良惡性病灶SR測值比較 見表3、圖1、2。

表3 前列腺良惡性病灶SR測值比較（±s）

表3 前列腺良惡性病灶SR測值比較（±s）

注：因24個癌灶缺少正常對照組織，未測量SR.與癌灶組織SR比較，P=0.019

病灶性質 病灶數 平均值 最小值 最大值癌組織 51 27.45±34.10 1.23 88.53良性病灶（增生結節(jié)、急慢性炎、肉芽腫、結核） 32 2.87±0.54 1.32 4.78

圖1 TUE顯示異常硬度增加區(qū)域位于左側葉外腺，SR=30.86

圖2 TRUS顯示右側葉移行區(qū)低回聲結節(jié)，TUE測量SR=1.47

2.3 前列腺癌患者的MRI表現 28例前列腺癌患者的MRI表現：（1）前列腺外周帶在T2WI上出現一個或多個低信號區(qū)，或在T2WI上前列腺內部的低信號區(qū)域擴展至外周帶，本組共11例（39.29%）。（2）前列腺內外腺的分界不清，本組共有5例（17.86%）。（3）正常前列腺的內部組織結構遭到嚴重破壞，本組共有2例（7.14%）。（4）前列腺外周帶在DWI上呈低信號，隨著b值的增加，彌散權重的加大，其信號強度（SI）進一步下降，本組共有20例（71.43%）。（5）前列腺癌成骨性轉移者MRI表現為T1WI、T2WI均呈低信號，溶骨性轉移者表現為T1WI低信號，T2WI 高信號，本組共有4例（14.29%）。

3 討論

目前，前列腺癌早期發(fā)現首選檢查方法主要是血清PSA檢查和普通經直腸超聲檢查。文獻報道MRI診斷前列腺癌的敏感性高于普通經直腸超聲診斷［2-3］。但本組TUE與MRI診斷前列腺癌的敏感性分別為78.57%、71.43%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因，主要是由于前列腺癌的特殊性，即早期前列腺癌可表現為等回聲，與周圍正常組織回聲界限不清，使常規(guī)超聲檢查難以發(fā)現異?；芈?。Ophir等［4］研究表明，前列腺癌的病灶在疾病早期質地可能就已經發(fā)生改變，但此時形態(tài)學、血流分布并未發(fā)生明顯異常改變，因此超聲彈性成像技術可能比其他影像學檢查方法更早發(fā)現與準確定位病灶。

據相關研究表明［5］TUE單獨應用不僅可以增加穿刺前列腺癌診斷率，還可提高穿刺活檢前列腺癌的檢出率。本組TUE與MRI診斷前列腺癌的符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析發(fā)現TUE可較清晰的觀察到異常病灶區(qū)域，并可以了解腫瘤對前列腺包膜、精囊等鄰近組織的侵犯情況。但由于掃查部位的限制，對周圍臟器和淋巴結轉移的判斷較困難。而每次MRI檢查的解剖容量相對較大，可以多方位、多層面系統(tǒng)成像，更好的了解前列腺局部及周圍骨骼、淋巴結在內的多種臟器及組織的成像分析，因此可以用于前列腺癌的臨床分期。MRI彌散成像的廣泛應用，DWI圖像的信號強度變化能反映惡性腫瘤的組織病理特征改變，對前列腺癌的診斷可提供更多有價值的信息，從而提高前列腺癌的檢出率［6］。本組TUE與MRI特異性比較差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TUE診斷前列腺癌的特異性低于MRI，分析原因是由于前列腺癌的UE聲像圖表現與前列腺內腺距離探頭施力點有較大距離，使內腺組織產生的彈性變小，易發(fā)生假陽性結果，合并前列腺內腺重度增生時影響最為明顯。已有相關文獻報道經會陰對前列腺進行彈性成像［7］，可使前列腺各部位較均勻受力，但受前列腺大小及病灶分布的影響，尤其是前列腺過大或病灶部位過深，此方法會對結果產生明顯影響。因此前列腺彈性成像的加壓方式有待于進一步研究探索。

綜上所述，TUE及MRI檢查對前列腺癌的診斷都起到非常重要的作用，二者優(yōu)勢不同。TUE的應用可以提高前列腺癌的診斷率，對于診斷早期前列腺癌具有較高的臨床價值。二者聯(lián)合應用可以提高對前列腺癌的檢出率，在臨床中有較高的應用價值。