魏劍鋒 王國(guó)松? 孔一曼

涎腺由三對(duì)大唾液腺（腮腺、舌下腺、下頜下腺）及口腔中若干小唾液腺（唇腺、舌腺、頰腺等）組成［1］。涎腺腫瘤是臨床上較為常見(jiàn)的腫瘤，但大涎腺區(qū)血管瘤（Salivary gland hemangioma）相對(duì)少見(jiàn)，主要見(jiàn)于兒童，成人更少見(jiàn)。本文回顧性分析15例經(jīng)病理檢查證實(shí)的涎腺區(qū)血管瘤，觀察其MRI影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年2月至2015年9月經(jīng)病理檢查證實(shí)的大涎腺血管瘤15例，其中男6例，女9例；年齡6～67歲，平均（32.80±18.41）歲。本組所有病例均為單發(fā)病灶。位于腮腺區(qū)7例（占46.7%），頜下腺區(qū)6例（占40.0%），下頜下腺區(qū)2例（占13.3%）。均為良性15例。15例MRI檢查中，平掃1例，平掃+增強(qiáng)14例。臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)間1周至30余年不等，均為無(wú)痛性。

1.2 方法 患者采用GE公司Signa 1.5T超導(dǎo)型掃描儀掃描，采用頭部或頸部線圈，均行T1WI和T2WI掃描，平掃常規(guī)軸位掃描，層厚3～6mm，層間距0.5～1.8mm，平 掃 T1WI TR/TE 160～470/1.2～14ms，T2WI TR/TE 2350～6200/56～104ms， 矩 陣 256×256。 其 中 5 例 行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用Gd-DTPA（Magnevist Shering Germany），于肘前靜脈手推注射，劑量為0.2mmol/kg，采用T1WI快速掃描序列，分別行橫斷位或矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師，分別對(duì)MRI圖像進(jìn)行形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化三方面進(jìn)行分析，有不同意見(jiàn)時(shí)協(xié)商后解決。MRI強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度強(qiáng)化：病灶強(qiáng)化程度與鄰近肌肉強(qiáng)化相近；中度強(qiáng)化：病灶強(qiáng)化高于鄰近肌肉強(qiáng)化；重度強(qiáng)化：病灶強(qiáng)化程度與鄰近血管強(qiáng)化相近或高于血管。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤形態(tài) 15例大涎腺區(qū)血管瘤中，形態(tài)不規(guī)則者12個(gè)，病灶呈分葉狀或條片狀生長(zhǎng)，周圍邊界清晰，但不規(guī)整（見(jiàn)圖1A）；形態(tài)規(guī)則者3個(gè)，呈囊狀或類圓形，囊狀內(nèi)有分隔（見(jiàn)圖2）。腫瘤與脂肪接壤區(qū)表現(xiàn)為花瓣?duì)罘秩~狀。

2.2 腫瘤信號(hào) 15例大涎腺區(qū)血管瘤中，病灶信號(hào)（與鄰近肌肉相比較）T1WI呈等低信號(hào)，信號(hào)均勻1例，不均勻14例；T2WI呈高或稍高信號(hào)，信號(hào)均勻1例，不均勻14例。不均勻主要表現(xiàn)為T1WI中含有雪子樣的較高信號(hào)影（見(jiàn)圖3），T2WI中則含有雪子樣或條索樣的低信號(hào)影（見(jiàn)圖4），另外血管流空亦可造成信號(hào)不均勻（見(jiàn)圖1A）。

2.3 腫瘤強(qiáng)化 14例MRI增強(qiáng)檢查中，輕中度強(qiáng)化4例，其中2例是分隔強(qiáng)化（見(jiàn)圖1B）；明顯強(qiáng)化7例（見(jiàn)圖5）；漸進(jìn)性強(qiáng)化2例（見(jiàn)圖6A，B）；未見(jiàn)明顯強(qiáng)化1例。均勻強(qiáng)化1例，輕度不均勻強(qiáng)化10例，明顯不均勻強(qiáng)化3例。

3 討論

圖1 左腮腺血管瘤

圖2 左腮腺海綿狀血管瘤

圖3 右腮腺血管瘤

圖4 左腮腺血管瘤

圖5 右側(cè)下頜下腺血管瘤

圖6 右側(cè)腮腺區(qū)血管瘤

涎腺系統(tǒng)由大涎腺、小涎腺和導(dǎo)管組成，具有濕潤(rùn)口腔和溶解水溶性物質(zhì)的功能，也是淀粉開(kāi)始消化的部位。涎腺由三對(duì)大唾液腺（腮腺、舌下腺、下頜下腺）及口腔中若干小唾液腺（唇腺、舌腺、頰腺等）［1］。涎腺腫瘤約占全身腫瘤的1.2%～3%，約70%～80%的腫瘤位于腮腺，10% 位于頜下腺，1%位于舌下腺，9%位于小涎腺［2］。血管瘤是由血管組織所形成的較為常見(jiàn)的良性腫瘤，血管瘤可發(fā)生在人體任何部位，以四肢、軀干、面、頸部為多見(jiàn)［3］，但在大涎腺區(qū)中比較少見(jiàn)，尤其是成人。大涎腺區(qū)血管瘤較小時(shí)，臨床癥狀不明顯，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀或觸及到無(wú)痛性軟性腫塊，腫塊可有壓縮性。文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)生于任何年齡，涎腺中以兒童多見(jiàn)，本組病例4例為兒童，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符，可能本組未收集兒童?？漆t(yī)院病例有關(guān)。

MRI為多參數(shù)多方位成像，而涎腺組織富含脂肪，T1WI序列產(chǎn)生較高信號(hào)，易與周圍組織區(qū)分，因此MRI對(duì)顯示涎腺病變及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系非常敏感，能清楚顯示涎腺本身及其內(nèi)部腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊緣、信號(hào)，也能清楚了解與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情況，據(jù)此MRI對(duì)診斷涎腺腫塊具有一定的臨床意義［4］。毛細(xì)血管型血管瘤多位于皮膚、黏膜，邊界清楚，臨床表現(xiàn)典型而無(wú)需影像學(xué)檢查；而混合型血管瘤具有各型的影像學(xué)特征，作者重點(diǎn)表述海綿狀血管瘤和蔓狀血管的MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤形態(tài)：腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，呈分葉狀或條片狀生長(zhǎng)，邊緣清晰。彌漫性海綿狀血管瘤累及腮腺，易沿周圍間隙生長(zhǎng)，呈彌漫性改變，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，強(qiáng)化明顯，結(jié)合皮膚暗紅色改變可診斷［5］。脂肪層內(nèi)血管瘤呈花邊狀分葉狀是由腫瘤小葉突起引起的［6］。（2）腫瘤信號(hào)：有文獻(xiàn)報(bào)道：T1WI呈等低信號(hào)，T2WI大部分呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，表面呈現(xiàn)一種磨玻璃狀改變，信號(hào)多數(shù)不均勻。T2WI高信號(hào)與腫瘤內(nèi)黏液區(qū)、囊變以及腫塊含水量高有關(guān)；而低信號(hào)則與腫瘤細(xì)胞致密、黏液區(qū)退變、鈣化、纖維化以及血管流空一致［7-8］，本組病例亦見(jiàn)血管流空信號(hào)。海綿狀血管瘤T2WI高信號(hào)中間條狀分隔，呈網(wǎng)格狀低信號(hào)影，類似囊性病變，提示纖維分隔及增生的平滑肌存在，較有特征性。蔓狀血管瘤可見(jiàn)不同程度的扭曲、擴(kuò)張管狀、圓形流空信號(hào)影，為其特征性改變，瘤內(nèi)鈣化、靜脈石等結(jié)構(gòu)則呈結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影［9］。（3）腫瘤強(qiáng)化：海綿狀血管瘤增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為小而多灶囊狀、結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)的纖維、脂肪結(jié)構(gòu)不強(qiáng)化，這一征象有助于腫瘤的定性診斷。蔓狀血管瘤增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀、條狀明顯強(qiáng)化血管影［9］。

血管瘤各型的基本特點(diǎn)是內(nèi)皮細(xì)胞增生聚集，比正常組織的內(nèi)皮細(xì)胞更易生長(zhǎng)，被纖維組織分隔成巢狀，涎腺組織及脂肪組織中見(jiàn)局灶不規(guī)則血管（見(jiàn)圖6C）。瘤細(xì)胞呈扁平狀或梭形，核呈橢圓形而胞漿較少，胞漿內(nèi)有嗜酸性顆粒，可有核分裂象，但無(wú)病理性核分離及核的多形性［10］。

鑒別診斷：（1）大涎腺炎癥：急性炎癥時(shí)腺體呈彌漫性腫大，可雙側(cè)發(fā)?。?］；慢性炎性腫塊表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)涎腺內(nèi)邊界不清的腫塊，周圍淋巴結(jié)良性增大，并于T1WI及T2WI中彌漫均勻性信號(hào)減低，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)、線狀擴(kuò)張導(dǎo)管影，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，為涎腺慢性炎癥的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)［4］。（2）涎腺多形性腺瘤：是涎腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，主要好發(fā)于腮腺，約占腮腺良性腫瘤的60～80%，好發(fā)于中年女性，40～50歲為發(fā)病高峰［11］。MRI表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI略高或高信號(hào)，周邊常有低信號(hào)薄壁包膜，T2WI病灶內(nèi)的低信號(hào)，被認(rèn)為是纖維間隔和條索，極低信號(hào)為鈣化，此征象常提示為混合瘤。（3）涎腺腺淋巴瘤：又稱乳頭狀淋巴囊腺瘤、Warthin瘤，好發(fā)于中年男性，尤其是長(zhǎng)期吸煙史者，具有良性腫瘤的影像特征，T1WI上低信號(hào)，T2WI上中等或者高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)實(shí)性部分多呈中等程度強(qiáng)化。（4）嬰兒血管內(nèi)皮瘤：是一種少見(jiàn)的血管源性腫瘤，可發(fā)生于不同部位的組織，如軟組織、肺或肝臟，組織學(xué)上，介于分化良好的血管瘤和血管肉瘤之間，邊界清楚，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化與血管一致，具有特征性［12］。（5）涎腺惡性腫瘤：鑒于血管瘤是良性腫瘤，故與惡性腫瘤如黏液表皮樣癌、囊腺癌、惡性混合瘤、淋巴上皮樣癌、鱗癌等的鑒別，主要是進(jìn)行良惡性腫瘤的鑒別，涎腺良性腫瘤大部分形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，密度或信號(hào)均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化相對(duì)均勻；惡性腫瘤大部分形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，密度或信號(hào)不均勻［13］。

總之，大涎腺區(qū)血管瘤是一種少見(jiàn)的良性病變，以單發(fā)為主。T1WI及T2WI可見(jiàn)點(diǎn)狀、迂曲狀及管狀流空血管影，為其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)方式與血管瘤分型有關(guān)。仔細(xì)分析其臨床表現(xiàn)和MRI影像學(xué)特征，有助于大涎腺血管瘤的術(shù)前診斷和鑒別診斷。