楊靜 葉玉燕 陳麗萍 朱志偉 方霞 許盼盼

尿毒癥（ESRD）維持性血液透析患者因貧血、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳、透析導(dǎo)管置管、頻繁血透操作、機(jī)體免疫功能相對(duì)低下等相關(guān)因素易繼發(fā)感染。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道感染是ESRD透析患者死亡的第2位病因［1］。本文回顧性分析MHD感染住院患者的臨床資料和感染特點(diǎn)，為今后MHD患者感染的防治提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年3月至2017年5月本院ESRD維持血液透析的患者臨床資料，共350例次，其中感染病例140例次，非感染病例210例次，感染組按各系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析。ESRD原發(fā)病見(jiàn)表1。

表1 MHD患者基礎(chǔ)疾病（n）

1.2 方法 分別記錄每例患者的性別、年齡、原發(fā)病、住院時(shí)間等基本情況，血液透析記錄，病原學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)（包括血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白、血肌酐、尿素氮、血漿前白蛋白、血漿白蛋白等），治療方法和療效即預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo) 維持性血液透析住院患者350例次，其中男184例次，女166例次，年齡（50.1±16.2）歲，因感染住院140例次，占總病例數(shù)的40%。見(jiàn)表2。

表2 感染組和非感染組一般資料比較（±s）

表2 感染組和非感染組一般資料比較（±s）

注：兩組比較，P＜0.05

(umol/L)Scr(μmol/L)住院天數(shù)(d)感染組 140 54.3±17.2 76/64 85.8±20.129.3±5.924.2±12.3804.1±267.5 16.3±8.5非感染組 210 49.1±14.3108/10290.2±23.131.2±4.927.1±12.4894.5±302.1 10.1±4.9組別 n 年齡(歲) 性別(男/女)血紅蛋白(g/L)血白蛋白(g/L)BUN

2.2 感染部位和病原菌種類(lèi) 140例MHD患者血液透析時(shí)間1～132個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。最常見(jiàn)感染部位為肺部感染，其次為血行感染，病原菌總陽(yáng)性檢測(cè)率為52.9%。78例次肺部感染中有20例次合并心力衰竭、肺水腫，病原菌檢測(cè)率為50.2%，其中革蘭陽(yáng)性菌5例次，革蘭陰性菌34例次，合并其他部位感染20例次。血行感染多見(jiàn)于透析導(dǎo)管留置者，20例次敗血癥中12例發(fā)生于深靜脈臨時(shí)插管，5例發(fā)生于永久導(dǎo)管留置。泌尿道感染中大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿，病原菌檢測(cè)率為78.5%，其中有2例次為革蘭陽(yáng)性球菌，12例次為革蘭陰性桿菌。上呼吸道感染患者中細(xì)菌陽(yáng)性檢測(cè)率為38.4%，部分為病毒感染。8例次腸道感染中有2例次檢出細(xì)菌，均為革蘭陰性菌。部分MHD患者合并多部位感染，其中以肺部感染合并其他部位感染多見(jiàn)，且可同時(shí)合并≥2種病原菌感染。見(jiàn)表3、4。

表3 MHD患者感染部位分布［n（%）］

表4 感染部位的不同病原菌分布（株數(shù)）

2.3 感染與基礎(chǔ)原發(fā)病的關(guān)系 分析MHD患者的感染與原發(fā)基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，其中糖尿病腎病患者感染率最高，與其他原發(fā)基礎(chǔ)疾病患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 原發(fā)基礎(chǔ)疾病與感染的關(guān)系

2.4 治療與預(yù)后 根據(jù)標(biāo)本病原菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合理抗生素抗感染治療，真菌感染者對(duì)氟康唑敏感，大部分患者在積極抗感染治療后治愈，有5例患者因肺部感染繼發(fā)呼吸衰竭行呼吸機(jī)輔助呼吸支持治療，部分留置透析導(dǎo)管者在拔除導(dǎo)管后感染控制，有3例患者因肺部感染死亡，1例患者繼發(fā)膿毒血癥死亡。

3 討論

尿毒癥維持血液透析患者是一類(lèi)機(jī)體免疫功能低下、存在高危感染因素的人群，特別是合并糖尿病患者及透析同時(shí)使用免疫抑制劑患者。反復(fù)進(jìn)行的血液透析侵襲性操作、可能污染的透析管路及透析液、生物相容性欠佳的透析器等增加了透析感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。

MHD患者發(fā)生感染率高，感染的發(fā)生嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生存時(shí)間［3］，本院MHD住院患者例次感染率為40%，感染組比非感染組年齡大、血紅蛋白水平低、血白蛋白低、住院時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MHD患者肺部感染發(fā)生率較高，是普通人群10倍［4］，且病死率較普通人群高 14～16 倍［5］，這與尿毒癥患者心肺功能不全、免疫功能下降有關(guān)。本組78例次肺部感染患者中有20例次合并其他部位感染，提示MHD患者多重感染率較高。病原菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌多見(jiàn)，初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療常選擇單藥治療，以降低細(xì)菌潛在耐藥性、醫(yī)院繼發(fā)感染發(fā)生率。MHD患者若透析間期體重控制不理想、容量負(fù)荷過(guò)重、反復(fù)發(fā)生心力衰竭，則更易發(fā)生肺部感染［6］。

MHD的血行感染大多與其深靜脈置管有關(guān)，臨時(shí)血透置管感染風(fēng)險(xiǎn)高于永久導(dǎo)管置管，本院MHD感染組血流感染檢出細(xì)菌以革蘭陽(yáng)性球菌居多，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。本院送檢外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示革蘭陽(yáng)性球菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素較敏感，革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南等抗生素較敏感，所有菌株對(duì)克林霉素、紅霉素、頭孢唑林、氨芐西林耐藥率較高，不建議作為經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。

MHD住院患者中泌尿道感染占12.9%，其原因與隨著維持性血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)尿量逐漸減少或呈無(wú)尿狀態(tài)，尿液對(duì)尿道的沖刷作用顯著減弱，且抗菌藥物較難達(dá)到感染部位有關(guān)［8-9］。本組患者泌尿道感染最常見(jiàn)的病原菌是大腸埃希菌，其次為奇異變形菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌等。MHD患者發(fā)生泌尿道感染較為隱匿，部分患者常無(wú)明顯尿路刺激癥狀，易漏診或誤診，對(duì)有癥狀診斷明確的患者需積極治療，對(duì)無(wú)明顯尿路感染癥狀的患者也應(yīng)行尿培養(yǎng)檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，盡量避免漏診或誤診現(xiàn)象發(fā)生［10］。MHD患者泌尿道感染的發(fā)生率除與年齡、血紅蛋白、血白蛋白水平有關(guān)外，與其血液透析的時(shí)間和次數(shù)成正比［11］，這與各臟器功能逐漸衰竭、機(jī)體防御功能下降有關(guān)。

本資料MHD住院患者感染組中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病是糖尿病腎病，即糖尿病腎病在MHD患者中發(fā)生感染的幾率最高，主要是由于MHD合并糖尿病患者存在體液及細(xì)胞免疫功能紊亂、糖代謝紊亂，體內(nèi)蛋白出現(xiàn)非酶糖基化，導(dǎo)致自身免疫功能下降，各器官系統(tǒng)慢性損傷及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，高血糖狀態(tài)為微生物提供良好的培養(yǎng)基，增加感染發(fā)生率［12］，因此嚴(yán)格控制MHD合并糖尿病患者的血糖，有助于降低其感染發(fā)生率。

MHD患者由于基礎(chǔ)疾病重且復(fù)雜，易發(fā)生感染，且復(fù)雜性感染也不少見(jiàn)，本院MHD感染組患者多部位感染發(fā)生率＞25%，部分患者同時(shí)存在多種病原菌感染，加上多重耐藥菌的日益增多，使患者的病情更加復(fù)雜，進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量，因此臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)MHD患者完善個(gè)體化評(píng)估，降低感染發(fā)生率，一旦發(fā)生感染，立即作出可預(yù)見(jiàn)治療，根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素。