童敏 劉靜? 董佳敏 蔡薇 張強 呂克

心力衰竭是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常見合并癥之一，且住院期間合并心力衰竭的急性心肌梗死患者近期及遠期預后顯著差于無心力衰竭者［1］。目前公認的傳統(tǒng)心力衰竭生物學標志物NT-proBNP有助于早期預測急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生［2］。研究發(fā)現(xiàn)，sST2水平增高與急性心肌梗死患者不良預后有關［3］。由于sST2與腦鈉肽等傳統(tǒng)心力衰竭危險因素也存在一定關聯(lián)［4］，其對STEMI患者預后的判斷價值，是否獨立于腦鈉肽等傳統(tǒng)預后因子，目前尚不明確。本文探討sST2對STEMI患者住院期間心力衰竭發(fā)生的預測價值，并分析該預測價值是否受NT-proBNP的介導而產(chǎn)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月到2015年12月本院胸痛中心收治，行急診冠狀動脈造影，并行介入治療的STEMI住院患者50例，男31例，女19例；平均年齡（65.88±7.98）歲。診斷根據(jù)2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。所有患者均在發(fā)病12h內入院，并在入院后行急診冠狀動脈造影及介入治療術。所有患者PCI術后均經(jīng)規(guī)范雙聯(lián)抗血小板及他汀類治療，其中41例患者住院期間使用β受體阻滯劑，39例患者使用RAS系統(tǒng)阻滯劑（包括ACEI或者ARB）。結合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南，將改良simpson法測量的LVEF＜45%，且有收縮性心力衰竭癥狀或體征的STEMI患者為心力衰竭組。將LVEF≥45%，且無明確心力衰竭癥狀和體征的STEMI患者為非心力衰竭組。按整個研究人群sST2濃度的中位數(shù)作為分界點，將所有STEMI患者分為高sST2組和低sST2組。排除標準：既往有糖尿病病史；陳舊性心肌梗死病史或冠心病以外其他心臟基礎疾病病史；有任何原因的心力衰竭；血清肌酐＞2.5mg/ml；有嚴重疾病可能影響心肌梗死預后的情形，包括嚴重肝腎功能疾患、腫瘤、急性感染和炎癥性疾病、自身免疫性疾病。本項目患者知情同意并獲取本院倫理委員會批準。

1.2 方法 記錄入院24h內血糖、血脂、腎功能、肝功能等指標；通過FIA8000免疫定量分析儀膠體金法測量腦鈉肽前體；入院24h內抽取肘靜脈血，靜置60min后取上層血清，置于-80℃低溫保存待統(tǒng)一檢測sST2。sST2檢測使用ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），所有操作過程按照儀器或試劑盒說明書執(zhí)行，酶聯(lián)免疫分析儀在450nm處測定光密度A值，根據(jù)樣品OD值計算出sST2含量，再乘以稀釋倍數(shù)得出sST2血清實際濃度。心臟彩超：住院1周左右（出院前）行心超檢查，使用Vivid E9 GE超聲系統(tǒng)獲得左側臥位的標準心臟成像，并通過2.5～3.5MHZ傳感器獲得胸骨旁和心尖成像。根據(jù)美國超聲心動圖學會推薦，通過胸骨旁長軸的二維M超聲圖像獲得左心室舒張末內徑（LVEDV）、改良simpson法測LVEF等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示。非正態(tài)分布資料計量資料以M（Q1，Q3）表示。非正態(tài)分布資料進行對數(shù)轉換，使其符合正態(tài)分布。計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或精確概率法。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征比較 見表1。

表1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征及生物標志物比較（±s）

表1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征及生物標志物比較（±s）

組別 心力衰竭組（n=14） 非心力衰竭組（n=36） t/χ2值 P值年齡（歲） 66.00±7.84 65.83±8.14 0.07 0.95女［n（%）］ 6（42.9） 13（36.1） 0.20 0.66吸煙史［n（%）］ 4（28.6） 7（19.4） - 0.48 OtoB時間（h） 9.57±2.17 8.80±2.06 2.26 0.03 MBP（mmHg） 90.86±14.85 87.28±14.69 0.77 0.44 Glu（mmol/L） 6.45±1.23 6.27±0.99 0.53 0.59 LDL-C（mmol/L） 3.15±0.75 2.73±0.86 1.58 0.12 NT-ProBNP（pg/ml） 3048（2387，3642） 543（100，721） -Lg-NTProBNP 3.45±0.17 2.55±0.39 8.32 ＜0.01 sST2（pg/ml） 59.17（47.49，66.93） 35.65（27.39，42.18） -Lg-sST2 1.75±0.13 1.54±0.11 5.82 ＜0.01 β阻滯劑［n（%）］ 11（78.6） 30（83.3） - 0.70 RAS阻滯劑［n（%）］ 10（71.4） 30（83.3） - 0.44

2.2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較 見表2。

表2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較（±s）

表2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較（±s）

組別 低sST2組（n=25） 高sST2組（n=25） t/χ2值 P值心力衰竭發(fā)生率［n（%）］ 1（4） 13（52） 14.286 ＜0.01 LVEF（%） 61.03±8.39 44.88±11.27 5.750 ＜0.01 NT-ProBNP（pg/ml） 459（100，732） 1111（627，3139） -Lg-NTProBNP 2.52±0.43 3.08±0.48 -4.297 ＜0.01年齡（歲） 67.28±8.32 64.48±7.53 1.248 0.218女［n（%）］ 8（32） 11（44） 0.764 0.382持續(xù)吸煙史［n（%）］ 5（20） 6（24） 0.117 0.733 OtoB時間（h） 8.24±2.15 8.76±2.22 -0.841 0.404 MBP（mmHg） 89.40±15.66 87.16±13.85 0.536 0.595 Glu（mmol/L） 6.32±1.04 6.32±1.09 0.013 0.989 LDL-C（mmol/L） 2.65±0.84 3.05±0.83 -1.711 0.094使用β阻滯劑［n（%）］ 21（84） 20（80） - 0.5使用RAS阻滯劑［n（%）］ 21（84） 19（76） - 0.363

2.3 STEMI患者住院期間發(fā)生心力衰竭的預測因子分析 見表3。

表3 以LVEF為因變量的多元線性回歸模型

3 討論

急性心肌梗死后心肌和細胞外基質發(fā)生適應不良性改變導致心室病理性重構，是心肌梗死后并發(fā)心力衰竭的基本病理過程。早期心室重構發(fā)生于梗死后數(shù)小時至6周，主要表現(xiàn)為梗死區(qū)膨脹、室壁變薄、室腔擴大［5］；在此病理重構過程中，部分心臟標志物包括NT-proBNP及新型生物學標志物solble ST2等合成增加，并釋放入血液中［6］。

本資料顯示，即使經(jīng)急診冠狀動脈介入治療，并成功開通閉塞冠狀動脈的STEMI住院患者，仍有28%的STEMI患者住院期間即出現(xiàn)心力衰竭，該發(fā)生率接近朱俊等研究結果，該研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者入院7d心力衰竭發(fā)生率約20%。本資料顯示，心力衰竭組入院24h內血漿NT-proBNP濃度的中位數(shù)為3048pg/ml，明顯高于無心力衰竭的STEMI患者，提示NT-ProBNP不僅是心力衰竭的診斷指標，也是STEMI患者住院期間心力衰竭的預測因子。Oduncu等［7］開展的臨床試驗也發(fā)現(xiàn)心肌梗死早期腦鈉肽水平的增高與住院期間心力衰竭發(fā)生率有關。

ST2是白細胞介素-l受體家族成員，其包括跨膜型ST2（ST2L）和sST2兩種異構體，其均可以與共同的配體IL-33結合。當心臟受到機械性牽張刺激時，心肌細胞及心肌成纖維細胞表達sST2為主，而sST2則以“誘餌受體”的形式與ST2L競爭與IL-33的結合位點，從而抑制IL-33/ST2L信號通路的心臟保護作用［6］。較多研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭或心肌梗死人群，sST2水平增高提示不良預后［8-9］。本資料顯示，住院期間并發(fā)心力衰竭的STEMI患者，其發(fā)病早期（入院24h內）血液中sST2水平59.17pg/ml顯著高于住院期間未發(fā)生心力衰竭者35.65pg/ml。高sST2組心力衰竭發(fā)生率、LVEF以及腦鈉肽前體等心力衰竭指標均與低sST2組有顯著差異。提示高sST2水平與STEMI患者住院期間心力衰竭發(fā)生有關。同時納入sST2、NT-proBNP、血糖、血脂、血壓水平以及OtoB時間的多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，sST2與NT-proBNP均為STEMI患者住院期間心力衰竭的獨立預測因子。提示sST2對STEMI患者住院期間心力衰竭的預測價值，并非因NT-proBNP的介導而產(chǎn)生。sST2與NT-proBNP在回歸模型中標準系數(shù)值相當，進一步提示sST2對STEMI患者住院期間心力衰竭的預測價值并不劣于NT-proBNP。該結果與Barbarash［10］研究相符，Barbarash等甚至發(fā)現(xiàn)sST2對心肌梗死后心力衰竭的預測價值優(yōu)于傳統(tǒng)的危險因素NT-ProBNP。

本資料顯示，NT-proBNP及sST2為STEMI患者住院期間心力衰竭的獨立預測因子，且由于多元線性回歸模型中，兩者同時存在的模型的調整R2為0.82，大于僅包括sST2的模型的R2（0.69）或僅包含NTProBNP模型的R2（0.68）。提示相對于單個生物標志物，臨床聯(lián)合檢測sST2、NT-proBNP對STEMI患者住院期間心力衰竭的預測準確度最高。該結果與sabatine等的研究相符，該研究發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合檢測sST2、NT-proBNP，識別STEMI患者30d不良事件的準確性提高至 78%［11］。