郭海濤 陳中良

【摘要】 目的 探討自發(fā)性血?dú)庑氐牟∫蚣靶厍荤R手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析21例自發(fā)性血?dú)庑匦行厍荤R手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 21例患者均予電視胸腔鏡手術(shù)治療， 其中16例行急診手術(shù)， 實(shí)施三孔腔鏡手術(shù)4例， 單操作孔腔鏡手術(shù)8例， 單孔腔鏡手術(shù)9例， 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸， 手術(shù)時(shí)間50～110 min， 平均手術(shù)時(shí)間（76±13）min。手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：21例均見(jiàn)肺尖部與胸膜頂有粘連帶并撕裂， 肺尖側(cè)有多個(gè)小型的肺大皰和斷裂后粗糙面。19例出血來(lái)源于粘連帶斷裂后的胸頂段， 其內(nèi)見(jiàn)一血管斷裂出血， 出血靜止者在血管斷端可見(jiàn)血凝塊， 2例出血來(lái)源于破裂的肺大皰。其中大量血胸者胸腔內(nèi)可見(jiàn)大小不一的血凝塊形成， 胸腔內(nèi)積血200～1800 ml， 平均胸腔內(nèi)積血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后進(jìn)行胸腔積血清除， 粘連帶出血處給予電凝止血處理， 肺大皰用內(nèi)鏡切割縫合器切割， 常規(guī)留置胸腔閉式引流。術(shù)后留置胸腔閉式引流2～5 d， 平均留置胸腔閉式引流（3.7±0.6）d；住院時(shí)間4～10 d， 平均住院時(shí)間（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡， 隨訪6～24個(gè)月， 門(mén)診復(fù)查胸部X片， 無(wú)血?dú)庑貜?fù)發(fā)。結(jié)論 自發(fā)性血?dú)庑厥且环N胸科急癥， 出血常見(jiàn)原因?yàn)樾厍粌?nèi)的粘連帶斷裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大皰， 應(yīng)早期胸腔鏡手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性血?dú)庑?；肺大皰；胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.024

自發(fā)性血?dú)庑厥怯煞莿?chuàng)傷性或明顯原因引起的胸膜腔積氣和積血， 發(fā)生率約占自發(fā)性氣胸1%～12%[1]， 在胸科急癥中并非少見(jiàn)， 大量的血胸如不及時(shí)治療可危及生命， 死亡主要原因是失血性休克。作者對(duì)廣東深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科2013年6月～2017年6月收治的21例自發(fā)性血?dú)庑鼗颊邔?shí)施電視胸腔鏡手術(shù)治療， 療效滿意， 現(xiàn)對(duì)其病因及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

回顧性分析廣東深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科2013年6月～2016年3月收治的21例自發(fā)性血?dú)庑鼗颊叩呐R床資料， 所有患者均為男性， 年齡18～57歲， 平均年齡（26.7±11.1）歲；均以突發(fā)性胸痛、胸悶、氣短等不適就診， 伴有面色蒼白、頭暈、乏力不適癥狀者10例。劇烈咳嗽、運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)后起病的15例， 無(wú)明顯原因下起病的

6例。均為首次發(fā)作， 既往無(wú)氣胸病史， 無(wú)手術(shù)及外傷史。病變位于右側(cè)7例， 左側(cè)14例。胸部X片檢查示：液氣胸， 肺壓縮40%～90%。所有患者入院后先予胸腔閉式引流處理， 術(shù)前留置胸管時(shí)間4～70 h， 引流量200～2100 ml， 平均引流量（650±500）ml。

2 結(jié)果

21例患者均予電視胸腔鏡手術(shù)治療， 其中16例行急診手術(shù)， 實(shí)施三孔腔鏡手術(shù)4例， 單操作孔腔鏡手術(shù)8例， 單孔腔鏡手術(shù)9例， 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸， 手術(shù)時(shí)間50～110 min， 平均手術(shù)時(shí)間（76±13）min。手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：21例均見(jiàn)肺尖部與胸膜頂有粘連帶并撕裂， 肺尖側(cè)有多個(gè)小型的肺大皰和斷裂后粗糙面。19例出血來(lái)源于粘連帶斷裂后的胸頂段， 其內(nèi)見(jiàn)一血管斷裂出血， 出血靜止者在血管斷端可見(jiàn)血凝塊， 2例出血來(lái)源于破裂的肺大皰。其中大量血胸者胸腔內(nèi)可見(jiàn)大小不一的血凝塊形成， 胸腔內(nèi)積血200～1800 ml， 平均胸腔內(nèi)積血（720±400）ml， 所有患者胸腔探查后進(jìn)行胸腔積血清除， 粘連帶出血處給予電凝止血處理， 肺大皰用內(nèi)鏡切割縫合器切割， 常規(guī)留置胸腔閉式引流。術(shù)后留置胸腔閉式引流2～5 d， 平均留置胸腔閉式引流（3.7±0.6）d；住院時(shí)間4～10 d， 平均住院時(shí)間（5.8±1.6）d， 全部治愈出院， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡， 隨訪6～24個(gè)月， 門(mén)診復(fù)查胸部X片， 無(wú)血?dú)庑貜?fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性血?dú)庑氐某鲅颍孩傩厍粌?nèi)含血管的粘連帶斷裂出血；②肺大皰的破裂出血；③壁層胸膜與肺大皰之間形成的異常血管斷裂出血[2]。其中以胸腔內(nèi)粘連帶斷裂出血最為常見(jiàn)， 肺大皰的破裂出血的較為少見(jiàn)。本次研究中手術(shù)所見(jiàn)與劉倫旭等[3]、高勁謀等[4]報(bào)道相似。常見(jiàn)胸腔頂部與肺尖之間的含血管的粘連帶斷裂出血， 肺尖側(cè)可見(jiàn)小型肺大皰和斷裂后的粗糙面。推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能是由于肺尖部的肺大皰或周邊與胸頂部壁層胸膜形成粘連， 逐步形成內(nèi)含新生血管的粘連帶， 在重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽等誘發(fā)因素下胸腔內(nèi)壓力突然變化導(dǎo)致肺大皰破裂和（或）胸腔的粘連帶撕裂， 若肺大皰單獨(dú)破裂形成單純自發(fā)性氣胸；若粘連帶單獨(dú)斷裂則形成單純自發(fā)性血胸；若同時(shí)有肺大皰破裂和與粘連帶斷裂則形成自發(fā)性血?dú)庑?。高勁謀等[4]、石桂葆等[5]對(duì)粘連帶血管蒂標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)：該血管無(wú)肌層， 僅由內(nèi)皮與瘢痕組織構(gòu)成。由于粘連帶的新生血管僅有內(nèi)皮組織， 沒(méi)有肌肉成分， 斷裂時(shí)不能正常收縮止血；且新生血管的血液供應(yīng)在胸頂部多來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈分支， 屬于體循環(huán)， 壓力較高， 同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓， 因此出血較迅速且不易停止， 容易形成大量的血胸。而肺大皰的破裂出血來(lái)自肺循環(huán)， 壓力低， 出血處常能被血塊所封閉而自行停止， 一般出血量不多。

在胸科急癥中， 單純的自發(fā)性血胸并不多見(jiàn)， 常與自發(fā)性氣胸同時(shí)存在。自發(fā)性血?dú)庑嘏R床表現(xiàn)與胸腔積氣、血的量、產(chǎn)生速度和患者的體質(zhì)等相關(guān)。常有用力咳嗽或屏氣的誘因， 一般突然起病， 出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急， 甚至出現(xiàn)休克癥狀。出血量較多， 且出血速度較快者， 可呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀。胸部X片檢查可見(jiàn)氣液平， 液平的高低與出血量相關(guān)。胸部CT較X片檢查準(zhǔn)確性高， 能發(fā)現(xiàn)少量的血胸， 對(duì)出血量的計(jì)算更為精確， 有時(shí)也能觀察到肺大皰和胸膜粘連等病變。

自發(fā)性血?dú)庑氐闹委煼椒ㄓ行厍淮┐?、胸腔閉式引流和手術(shù)止血治療。臨床上較為常用的方法是留置胸腔閉式引流， 根據(jù)引流變化情況再?zèng)Q定保守或手術(shù)治療， 類(lèi)似創(chuàng)傷性血?dú)庑氐闹委熖幚?。目前多?shù)學(xué)者認(rèn)為：自發(fā)性血?dú)庑匾唤?jīng)確診就應(yīng)早期手術(shù)治療， 其原因主要有[6-9]：①自發(fā)性血?dú)庑爻鲅獊?lái)源多為胸腔內(nèi)粘連帶被撕裂時(shí)血管破裂出血， 血管斷裂時(shí)不能自行收縮止血， 體循環(huán)來(lái)源， 胸膜腔負(fù)壓， 出血迅速且不易停止， 單純的止血保守治療效果不佳， 引流不通暢時(shí)會(huì)延誤病情觀察， 常常造成大出血， 甚至休克、死亡；②自發(fā)性血?dú)庑爻鲅杆伲?肺、心和膈肌不停斷運(yùn)動(dòng)的去纖維蛋白作用不全， 可形成血凝塊， 附在胸膜上的纖維素和血凝塊可逐漸機(jī)化形成纖維板， 限制胸壁活動(dòng)幅度， 壓迫肺組織， 影響肺復(fù)張， 損害氣體交換功能；③血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基， 采取多次胸腔穿刺或較長(zhǎng)時(shí)間胸腔閉式引流， 易造成細(xì)菌侵入導(dǎo)致胸腔感染；④肺大皰破裂導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸的保守治療有較高的復(fù)發(fā)率， 雖然歐美等國(guó)外的指南和共識(shí)都不建議對(duì)首次發(fā)作的原發(fā)性自發(fā)性氣胸進(jìn)行手術(shù)干預(yù)， 但對(duì)伴發(fā)血胸者推薦手術(shù)治療。

目前， 電視胸腔鏡治療自發(fā)性血?dú)庑匾阎饾u成為外科手術(shù)止血的首選術(shù)式， 文獻(xiàn)病例報(bào)道也較多。相比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)， 胸腔鏡手術(shù)具有識(shí)別和止血更全面、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。臨床在早期實(shí)施多孔腔鏡手術(shù)， 隨著經(jīng)驗(yàn)的積累， 目前常規(guī)實(shí)施單孔腔鏡手術(shù)。術(shù)中主要步驟：清理血凝塊， 吸凈胸腔內(nèi)積血， 粘連帶血管斷裂斷端處予電疑止血， 肺大皰用直線型內(nèi)鏡切割縫合器切除。

總之， 自發(fā)性血?dú)庑厥且环N胸科急癥， 出血常見(jiàn)原因?yàn)樾厍粌?nèi)的粘連帶斷裂出血， 出血不易自行停止， 多合并有肺大皰， 應(yīng)積極早期手術(shù)治療。微創(chuàng)電視胸腔鏡手術(shù)治療， 止血的同時(shí)也處理了肺大皰， 臨床療效確切， 可做為治療自發(fā)性血?dú)庑氐氖走x術(shù)式。

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[收稿日期：2018-06-27]