李孛，李釗楊，萬(wàn)巧琴

(北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視和居民日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和如何提高社區(qū)護(hù)士的工作積極性逐漸成為社區(qū)護(hù)理管理人員關(guān)注的重點(diǎn)。護(hù)理實(shí)踐環(huán)境是指護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所，也是護(hù)士獲得自主性、工作控制權(quán)、責(zé)任感的支持系統(tǒng)[1]。Buchan[2]認(rèn)為，“磁性醫(yī)院”即是通過(guò)創(chuàng)造良好的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，提高護(hù)士對(duì)工作的滿意度，從而降低護(hù)士的離職率。易娟等[3]對(duì)急診室護(hù)士的研究結(jié)果顯示，良好的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境可以改善護(hù)士工作的冷漠感，激發(fā)個(gè)人成就感，緩解倦怠感。工作投入的概念由Schaufeli等[4]提出，是指一種積極的工作態(tài)度，即個(gè)體能夠以高活力的狀態(tài)全身心專注于工作。García-Sierra等[5]強(qiáng)調(diào)，在管理中不僅要關(guān)注護(hù)士的職業(yè)倦怠等負(fù)面態(tài)度，更應(yīng)該關(guān)注如何激發(fā)其正向的狀態(tài)，即工作投入。Blizzard[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作投入水平高的醫(yī)院，其患者并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率也相應(yīng)較低；并且高水平的工作投入可以提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療成本[7]。為此，本文旨在了解社區(qū)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐環(huán)境和工作投入的現(xiàn)狀，并探討工作環(huán)境對(duì)工作投入的影響，以期為社區(qū)管理者改善護(hù)士的實(shí)踐環(huán)境提供參考依據(jù)，從而促進(jìn)社區(qū)護(hù)士的工作投入，提升服務(wù)效率，進(jìn)一步滿足居民對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的需要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年9月至2017年1月，將北京市分為4個(gè)功能區(qū)，并對(duì)每個(gè)功能區(qū)中的區(qū)(縣)進(jìn)行編碼，并從每個(gè)功能區(qū)中隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)(縣)，然后從每個(gè)區(qū)(縣)中抽取10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)這80個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的410名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得注冊(cè)護(hù)士資格證的護(hù)士；從事社區(qū)護(hù)理工作 1 年及以上；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、休假(產(chǎn)假、病假、事假)的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 自行編制一般資料問(wèn)卷，內(nèi)容包括：年齡、性別、社區(qū)工作年限、工作經(jīng)歷、聘用形式、文化程度、職稱、職務(wù)、婚姻狀況和月收入等。

1.2.1.2 社區(qū)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境情況 采用 Lake[8]2002年提出的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境量表(practice environment scale- nursing work index,PES-NWI)，該量表包括 5 個(gè)維度共31 個(gè)條目：護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)(9 個(gè)條目)、提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)(10 個(gè)條目)、護(hù)理管理者能力和領(lǐng)導(dǎo)力(5 個(gè)條目)、充足的人力和物力(4 個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)合作(3 個(gè)條目)。每個(gè)條目設(shè)4 個(gè)選項(xiàng)，“完全不同意”到“完全同意”計(jì) 1～4分，總分為 31～124分，每個(gè)維度、每個(gè)條目的平均得分范圍均為1～4分，得分越高，護(hù)理工作環(huán)境越好。王麗[9]于2011年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化修訂，中文版的 PES-NWI 總量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.91，分量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.67～0.79；總量表的重測(cè)信度為 0.84，內(nèi)容效度是 0.94。預(yù)調(diào)查表明，該量表在社區(qū)護(hù)士中具有較好的信度，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.956，各個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.757～0.890。

1.2.1.3 社區(qū)護(hù)士工作投入情況 采用Schaufeli等[10]2002年開發(fā)的工作投入量表(the Utrecht work engagement scale，UWES)，該量表包含3個(gè)維度共17 個(gè)條目：活力(6 個(gè)條目)、奉獻(xiàn)(5 個(gè)條目)、專注(6 個(gè)條目)。該量表采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，“從來(lái)沒(méi)有過(guò)”到“每天”計(jì)0～6分，總分0～102分，每個(gè)維度的平均得分范圍為0～6分，得分越高，工作投入程度越高。張軼文等[11]于2005年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化與修訂，中文版UWES量表的總的Cronbach’s α系數(shù)為0.9，3個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.767(活力)、0.735(奉獻(xiàn))、0.735(專注)。預(yù)調(diào)查表明，該量表在社區(qū)護(hù)士中具有較好的信度，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.953，3個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)為0.867～0.880。

1.3 調(diào)查方法 選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)護(hù)士，說(shuō)明調(diào)查目的及要求，取得研究對(duì)象同意后發(fā)放問(wèn)卷。所有研究對(duì)象均在統(tǒng)一指導(dǎo)下自行填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，回收時(shí)調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行檢查，當(dāng)場(chǎng)填補(bǔ)缺漏項(xiàng)并核實(shí)疑問(wèn)處。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷472份，回收后的問(wèn)卷經(jīng)初步篩選，最后獲取有效問(wèn)卷410份，有效回收率為86.86%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士的一般資料 410名社區(qū)護(hù)士中，男5名、女405名，年齡19～55歲，平均(33.92±9.00)歲；工作年限為0～37年，平均(13.70±9.11)年，其他具體情況見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)護(hù)士UWES量表的得分情況 社區(qū)護(hù)士UWES量表的平均得分為(3.10±1.51)分，奉獻(xiàn)、活力及專注維度的平均得分分別為(3.33±1.63)、(3.05±1.57)、(2.96±1.55)分。

2.3 社區(qū)護(hù)士工作投入的單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限和聘用形式的護(hù)士UWES量表得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中合同制護(hù)士的UWES量表得分高于在編護(hù)士；對(duì)不同年齡、工作年限護(hù)士的UWES量表得分進(jìn)一步兩兩比較，年齡<25歲組護(hù)士的工作投入得分高于25～34歲組、35～44歲組、>44歲組(均P<0.05)；工作年限<5年組、5～9年組護(hù)士的UWES量表得分均高于10～19年組(均P<0.01)、>20年組(P<0.05)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)護(hù)士工作投入得分的單因素分析(N=410，分)

2.4 社區(qū)護(hù)士PES-NWI量表的得分情況 社區(qū)護(hù)士PES-NWI量表的平均得分為(2.93±0.46)分，各維度平均得分見(jiàn)表2，其中得分最高和最低的3個(gè)條目見(jiàn)表3。

2.5 社區(qū)護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境對(duì)工作投入的影響 通過(guò)分層回歸對(duì)社區(qū)護(hù)士工作投入的影響因素進(jìn)行分析，第一層放入單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的社區(qū)護(hù)士的一般資料，包括聘用形式(在編=1，合同制=0)、年齡(按原數(shù)值代入)、工作年限(按原數(shù)值代入)；第二層放入護(hù)士的工作環(huán)境各維度得分，分析結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的現(xiàn)狀 工作環(huán)境指的是所有生理、心理、社會(huì)等方面的工作條件所構(gòu)成的環(huán)境[12]。護(hù)理工作環(huán)境也稱為護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，是護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所，也是護(hù)士獲得工作控制權(quán)的支持系統(tǒng)[1]。本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士PES-NWI量表的平均得分為(2.93±0.46)分，遠(yuǎn)低于與房曉雪等[13]調(diào)查的臨床護(hù)士PES-NWI量表得分[(3.30±0.65)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.168，P<0.01)。其中，醫(yī)護(hù)合作維度得分最高[(3.14±0.53)分]，表明社區(qū)中心站的醫(yī)生與護(hù)士通過(guò)密切協(xié)作，建立了融洽的合作關(guān)系；而且“護(hù)士長(zhǎng)是一位優(yōu)秀的管理者和領(lǐng)導(dǎo)者”、“主管護(hù)理的領(lǐng)導(dǎo)平易近人”得分均在前列，說(shuō)明社區(qū)護(hù)士不僅與醫(yī)生有著良好的合作關(guān)系，與管理者之間的關(guān)系也處于和諧的狀態(tài)。但是，充足的人力和物力維度得分最低[(2.77±0.61)分]，提示社區(qū)護(hù)士認(rèn)為平時(shí)工作中缺乏足夠的人力以及物力支持。這與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體的人力不足有關(guān)，同時(shí)由于缺少科學(xué)的薪酬分配制度的支持，再加上傳統(tǒng)社會(huì)觀念使社區(qū)護(hù)理得不到重視，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重醫(yī)輕護(hù)、醫(yī)護(hù)比倒置等問(wèn)題，進(jìn)一步加重了社區(qū)護(hù)士的短缺[14]。另外，“護(hù)理人員有機(jī)會(huì)參與社區(qū)中心(站)的管理決策”以及“我有職業(yè)發(fā)展或晉升的機(jī)會(huì)”條目得分最低，說(shuō)明社區(qū)護(hù)士較少有參與社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理的機(jī)會(huì)，也缺少職稱晉升的渠道，分析原因可能與我國(guó)現(xiàn)行的社區(qū)護(hù)理組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，缺少獨(dú)立的社區(qū)護(hù)理管理體系，從屬于醫(yī)院護(hù)理部管理，往往存在重臨床護(hù)理、輕社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)象[15]。建議各級(jí)管理人員加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)理的重視，合理配備社區(qū)護(hù)士的人力資源，建立獨(dú)立的社區(qū)護(hù)理管理體系，并為社區(qū)護(hù)士創(chuàng)造參與管理以及職稱晉升的機(jī)會(huì)。

表2 社區(qū)護(hù)士PES-NWI量表的得分情況(N=410)

表3 社區(qū)護(hù)士PES-NWI量表排名前3位和后3位的條目分)

表4 社區(qū)護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境對(duì)其工作投入的分層回歸分析(N=410)

a：P<0.05；b:P<0.01

3.2 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士工作投入現(xiàn)狀分析 社區(qū)護(hù)士UWES量表的得分處于中等水平[(3.10±1.51)分]，低于張宇斐等[16]對(duì)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院護(hù)士UWES量表的調(diào)查得分[(3.84±0.61)分]。其中奉獻(xiàn)維度得分最高[(3.33±1.63)分]，奉獻(xiàn)是指積極投入工作，對(duì)自身工作抱有高度熱情及持肯定態(tài)度，在遇到挑戰(zhàn)時(shí)迎難而上[4]，說(shuō)明社區(qū)護(hù)士對(duì)自身工作基本持積極態(tài)度，認(rèn)可自己工作的意義。但專注維度得分最低[(2.96±1.55)分]，專注是指沉浸于工作，以工作為樂(lè)[4]，有別于以疾病護(hù)理為主的臨床護(hù)理，社區(qū)護(hù)理以公共衛(wèi)生護(hù)理和基本醫(yī)療護(hù)理為主，而預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)內(nèi)容對(duì)專業(yè)素養(yǎng)和綜合實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析的能力要求高，也需要大量的精力和時(shí)間，但社區(qū)護(hù)士付出努力卻不能獲得相應(yīng)的工作認(rèn)可，導(dǎo)致其工作成就感降低[17]；而當(dāng)工作中的成就感較難得到支持和認(rèn)可時(shí)，護(hù)士會(huì)更多地將精力放在家庭或者其他方面。何葉等[18]的研究指出，護(hù)士在工作上多滿足于應(yīng)對(duì)日常需要，所以難以感受到沉浸于工作中所帶來(lái)的成就感和幸福感。管理者應(yīng)該多給社區(qū)護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)以及進(jìn)修的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生護(hù)理教育和解決社區(qū)護(hù)理問(wèn)題能力的培養(yǎng)，以提高護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)；同時(shí)，需要建立公平且適合社區(qū)護(hù)理的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，使社區(qū)護(hù)士能獲得相應(yīng)的工作支持。

3.3 社區(qū)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐環(huán)境對(duì)其工作投入的影響 由表4可知，本研究在控制了社區(qū)護(hù)士一般資料對(duì)其工作投入的影響的基礎(chǔ)上，由護(hù)理實(shí)踐環(huán)境所解釋的工作投入差異為15.9%(△R2=0.159，P<0.01)，且充足的人力物力(P<0.01)和護(hù)士參與醫(yī)院事物(P<0.05)是影響社區(qū)護(hù)士工作投入的兩個(gè)主要因素。理想的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境對(duì)工作投入有正性激勵(lì)作用，良好的護(hù)理工作環(huán)境能增強(qiáng)社區(qū)護(hù)士的工作熱情，提高社區(qū)護(hù)士工作效率[19]。

人力物力的不足會(huì)加重社區(qū)護(hù)士的工作負(fù)荷，從而增加職業(yè)倦怠感，使工作投入減少[20]。社區(qū)工作范圍廣，社區(qū)護(hù)士在社區(qū)服務(wù)中往往扮演著健康照顧者、管理組織者、教育咨詢者等角色，而社區(qū)護(hù)士人力不足，將影響其角色功能的發(fā)揮，使其達(dá)不到相應(yīng)的角色要求[21]，進(jìn)一步影響了社區(qū)護(hù)士的自身職業(yè)成就感，使其不能從工作中感受到快樂(lè)和滿足，造成工作投入降低。另外，人力物力的不足，不僅僅影響角色功能的發(fā)揮，還限制了社區(qū)護(hù)士扮演其應(yīng)有的角色。目前，社區(qū)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士主要從事基本的醫(yī)療工作，而無(wú)暇進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理等方面的工作，使得社區(qū)護(hù)士與社區(qū)成員的溝通減少，較少為了社區(qū)健康與管理人員進(jìn)行溝通[15]。而此種工作方式降低了工作的積極性，影響社區(qū)護(hù)士的工作投入。

參與醫(yī)院事務(wù)體現(xiàn)在護(hù)士與上層管理者的交流方面，能夠反映領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理工作的肯定以及對(duì)護(hù)士的重視；另一方面，表現(xiàn)在護(hù)士自身工作的自主性上[9]。而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士較少參與事務(wù)管理，參與機(jī)構(gòu)管理少，個(gè)人的才能發(fā)揮受限，影響了社區(qū)護(hù)士工作的積極性，使工作投入降低。因此，管理者應(yīng)為社區(qū)護(hù)士提供更多的外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)和職稱晉升的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)其自身的業(yè)務(wù)以及管理能力；同時(shí)，積極提供參與決策的渠道，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，從而提高其歸屬感與工作積極性。

4 小結(jié)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士的工作環(huán)境及其工作投入水平均處于中等水平，良好的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境可以促進(jìn)社區(qū)護(hù)士的工作投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者應(yīng)重視社區(qū)護(hù)理，并注重社區(qū)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境的優(yōu)化，合理配置人力資源，積極促進(jìn)社區(qū)護(hù)士參與管理，提高社區(qū)護(hù)士工作積極性、職業(yè)成就感以及歸屬感，從而促進(jìn)社區(qū)護(hù)士熱愛(ài)并且全身心地投入基層醫(yī)療衛(wèi)生保健工作。