杜世正，胡玲莉，柏亞妹，董建樹,金勝姬，張姮

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京 210023； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008； 3.上海市健康促進中心 12320公共衛(wèi)生公益電話咨詢服務(wù)中心，上海 200040)

作為骨科及康復(fù)門診最常見的疾患之一，腰背痛是指疼痛區(qū)域位于背部第12肋水平以下及臀紋以上，可伴有或不伴有腿部疼痛；如果患者病程超過3個月，則稱為慢性腰背痛[1]。據(jù)2016年《Lancet》報告[2]，目前全球約有5億人遭受著慢性腰背痛的困擾。有研究[3]表明，我國慢性腰背痛的患病率為17.6%，位居各類慢性疼痛之首，其中上海慢性腰背痛的患病率更高達50.0%[4]。慢性腰背痛不僅發(fā)病率高，而且遷延不愈，患者功能嚴(yán)重受限，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。Lamé等[5]研究表明，在各類慢性疼痛患者中，腰背痛患者功能受限度最明顯，其生活質(zhì)量亟待提高。國內(nèi)也有研究[6-8]關(guān)注慢性腰背痛患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀，但缺乏基于不同人口學(xué)資料腰背痛患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀的系統(tǒng)描述，因此有必要對其開展更加全面的評價和考察。腰背痛癥狀本身會造成患者的應(yīng)激反應(yīng)，并促使其做出相應(yīng)的心理及行為應(yīng)對。黃希庭等[9]認(rèn)為，應(yīng)對是“個體面臨壓力時為減輕其負面影響而作出的認(rèn)知和行為的努力過程”，應(yīng)對方式是“個體的穩(wěn)定因素與情境因素交互作用的結(jié)果”。多位學(xué)者[10-11]的研究均表明，應(yīng)對方式與疾病狀態(tài)下的個體生活質(zhì)量密切相關(guān)，但目前關(guān)于慢性腰背痛患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式之間相關(guān)性的研究相對較少，作用機制不明晰，有待于深入探討。本研究旨在了解慢性腰背痛患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀及其與應(yīng)對方式的相關(guān)性，以期為進一步做好腰背痛的管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年5月至2016年2月，采用目的抽樣法，選擇南京及常州10個社區(qū)的196例慢性腰背痛患者為研究對象，其中男84例，女112例；年齡20～73歲，平均(45.26±14.67)歲；婚姻狀況：已婚152例，其他44例；文化程度：小學(xué)及以下31例，初中及以上165例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18周歲；(2)疼痛位置在臀紋以上和背部第12 肋水平以下[12]；(3)以10 分疼痛模擬視覺量表(visual analogue scale,VAS)為測評工具，過去7 d的疼痛程度≥3分[13]；(4)癥狀持續(xù)時間至少3個月[14]；(5)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)特異性疾病(如腫瘤、感染、骨折、骨質(zhì)疏松、脊柱病變等)導(dǎo)致的腰背痛；(2)并發(fā)有嚴(yán)重心腦血管疾病或癌癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 人口社會學(xué)資料問卷 內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、工作類型(以腦力力勞動為主或以體力勞動為主)、工作情況(在職與否)、居住方式、家庭人均月收入、共患病情況以及腰背痛病程等。

1.2.1.2 長海痛尺 該工具是目前國內(nèi)使用較為普遍的疼痛強度測評方式[15]，分別測量患者“最嚴(yán)重疼痛強度”、“最輕疼痛強度”、“當(dāng)前疼痛強度”和“大多數(shù)疼痛強度”等4個方面，4個維度得分的加和平均值即為“疼痛強度”值。

1.2.1.3 簡明健康狀況量表(36-item short form health survey,SF-36) 在多個用以評價腰背痛患者健康狀況的量表中，Lurie[16]發(fā)現(xiàn)SF-36在反應(yīng)性、效度和精確度等指標(biāo)上均最優(yōu)。因此，本研究采用SF-36作為慢性腰背痛患者生活質(zhì)量的測評工具。該量表包括8個維度共36個條目，其中軀體疼痛(bodily pain,BP)、生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)和總體健康(general health,GH)4個維度共同構(gòu)成生理健康領(lǐng)域(physical component summary,PCS)，社會功能(social functioning，SF)、活力(vitality，VT)、精神健康 (mental health，MH)和情感職能(role emotional，RE)4個維度共同構(gòu)成心理健康領(lǐng)域(mental component summary，MCS)。各維度的標(biāo)準(zhǔn)得分=[(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能分?jǐn)?shù)范圍]×100，得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明個體的生活質(zhì)量越高。PCS和MCS兩個領(lǐng)域得分的計算，則依據(jù)陳天輝等[17]所提出的公式進行，如果PCS或MCS得分<50分，則表明該領(lǐng)域的健康狀況較差。

1.2.1.4 簡易應(yīng)對方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 該問卷由解亞寧[18]研制，共20個題目，可分為“積極應(yīng)對”(包括C1～C12等12個條目)和“消極應(yīng)對”(包括C13～C20等8個條目)2個維度，其中積極應(yīng)對維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.78，問卷總的Cronbach’s α系數(shù)0.90，效度良好。該問卷每個條目均設(shè)“不采用”、“偶爾采用”、“有時采用”和“經(jīng)常采用”4個選項，相應(yīng)評分為0、1、2、3分，最后分別計算2個維度的均分，得分越高表明越傾向于采用該種應(yīng)對方式。

1.2.2 調(diào)查方法 在各社區(qū)居委會的協(xié)助下，研究小組分別采用張貼海報、發(fā)放宣傳單、個別面談和社區(qū)會議的形式，通過查閱病歷、體檢等形式，對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的居民進行預(yù)約；然后以社區(qū)為單位，將已預(yù)約的居民患者集中在社區(qū)中心，在簽署知情同意單后，發(fā)放調(diào)查問卷。問卷填寫完成后，當(dāng)場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷220分，回收有效問卷196份，有效回收率為89.1%。

2 結(jié)果

2.1 慢性腰背痛患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀 本研究采用李寧秀等[19]調(diào)查的四川省城鄉(xiāng)居民SF-36評價參考值作為國內(nèi)一般人群的生活質(zhì)量常模參考值，結(jié)果顯示，慢性腰背痛患者SF-36量表8個維度的得分均低于所設(shè)的常模水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，具體情況見表1。

2.2 不同人口學(xué)特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比較 結(jié)果顯示，不同疼痛強度、年齡、工作情況、文化程度、是否合并其他慢性病、婚姻狀況、性別、工作類型等慢性腰背痛患者的SF-36量表得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表2。

2.3 慢性腰背痛患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式的關(guān)系

2.3.1 慢性腰背痛患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式的相關(guān)性 慢性腰背痛患者積極應(yīng)對得分為(1.61±0.58)分，消極應(yīng)對得分為(1.23±0.63)分。將SF-36量表各維度得分以及PCS、MCS得分分別與積極應(yīng)對和消極應(yīng)對維度得分進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，腰背痛患者積極應(yīng)對與其生活質(zhì)量VT維度呈正相關(guān)(P<0.05)，消極應(yīng)對與其生活質(zhì)量的BP、GH、SF、MH等4個維度，以及PCS和MCS 2個領(lǐng)域均呈負相關(guān)(均P<0.05)，具體情況見表3。

表1 慢性腰背痛患者SF-36量表得分與國內(nèi)常模的比較分)

表2 不同人口學(xué)特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比較分)

續(xù)表2

a:P<0.05，與第1層比較；b:P<0.05，與第2層比較

表3 慢性腰背痛患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式的相關(guān)性(r)

a:P<0.05；b:P<0.01

2.3.2 慢性腰背痛患者應(yīng)對方式對其生活質(zhì)量影響的多元回歸分析 以PCS、MCS得分為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)特征和應(yīng)對方式的20個條目為自變量，行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、疼痛強度對腰背痛患者的生活質(zhì)量有顯著影響；同時，積極應(yīng)對條目C4(改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要)和消極應(yīng)對方式中條目C18(“接受現(xiàn)實，因為沒有其他辦法”)對患者PCS得分有顯著負性影響，C19(“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀”)對患者MCS得分有顯著負性影響(表4)。

表4 慢性腰背痛患者應(yīng)對方式對生活質(zhì)量影響的多元回歸分析

3 討論

3.1 慢性腰背痛患者的生活質(zhì)量有待提高 本次研究結(jié)果顯示，慢性腰背痛患者生活質(zhì)量8個維度的得分均低于我國常模(均P<0.01)，該結(jié)果與國內(nèi)其他研究[6-8]的結(jié)論相吻合。疼痛既是感官體驗，又是情感體驗，相對于急性疼痛，慢性疼痛失去了防御反應(yīng)的積極意義，其本身就是一種疾病。目前慢性腰背痛仍缺乏有效的治療手段，患者長期遭受腰背痛癥狀及其所導(dǎo)致的功能受限的困擾，這使得患者帶病生存的主觀體驗較差，從而降低其對自身生存狀態(tài)的評價。因此，腰背痛患者的生活質(zhì)量亟待關(guān)注。

3.2 慢性腰背痛患者的生活質(zhì)量的影響因素

3.2.1 疼痛強度 本次研究結(jié)果顯示，與輕度疼痛患者(3～4分)相比，中-重度疼痛患者(>4分)的生活質(zhì)量除了GH維度外，在其他7個維度及PCS和MCS兩個領(lǐng)域中的得分均顯著降低，提示疼痛強度是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。研究[20]表明，疼痛強度是導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心理痛苦的兩個獨立因素之一。此外，也有研究[21]發(fā)現(xiàn)，患者疼痛強度越高，越需要復(fù)雜的止痛策略，其預(yù)后也越差。這些機制均可以解釋疼痛強度對腰背痛患者生活質(zhì)量的影響過程。

3.2.2 年齡 本次研究結(jié)果顯示，老年慢性腰背痛患者生活質(zhì)量BP、SF維度和PCS的得分均顯著低于45～59歲及18～44歲兩個年齡段的患者，并且RP和PF維度的得分也顯著低于18～44年齡段的腰背痛患者，GH維度得分低于45～59歲的年齡段患者。進一步多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是患者PCS總分的顯著負性影響因素。這表明，相對于年輕的患者群體，老年患者生活質(zhì)量水平更低，這可能與其生理功能退行性病變以有關(guān)[22-23]，提示對老年的慢性腰背痛患者應(yīng)引起特別重視，盡早開展康復(fù)干預(yù)，以避免患者健康狀況的進一步惡化。

3.3 慢性腰背痛患者生活質(zhì)量與應(yīng)對方式相關(guān)

3.3.1 “重新發(fā)現(xiàn)生活的意義”有助于提高患者生活質(zhì)量 結(jié)果顯示，積極應(yīng)對方式中的條目C4(改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要)對PCS總分具有顯著正性影響。分析積極應(yīng)對方式中的條目C4，該行為強調(diào)個體不能過分固化或拘泥于不良情緒中，要及時調(diào)整自身對負性事件或應(yīng)激因素的看法，善于發(fā)現(xiàn)生活中更有價值和意義的活動，并投身其中。這與McCracken等[24]提出的“疼痛接受”概念相吻合。疼痛接受(pain acceptance)是“心理彈性”(psychological flexibility)概念的組成部分，指在疼痛病程中，不試圖逃避、減輕或控制痛苦，不過分受限于疼痛的不良感受中，而是重視參與有意義的活動，追求個人目標(biāo)，努力實現(xiàn)更高水平的生活質(zhì)量?！疤弁唇邮堋崩砟钪鲝埣词乖诟惺艿教弁吹那闆r下，疼痛患者仍應(yīng)當(dāng)積極主動地參與到有意義的日?；顒又腥?。因此，對于腰背痛患者而言，指導(dǎo)其理解并采納“疼痛接受”的理念，可能有助于提高其生活質(zhì)量。

3.3.2 “被動接受”會對患者生活質(zhì)量造成不良影響 結(jié)果顯示，消極應(yīng)對方式中條目C18(“接受現(xiàn)實，因為沒有其他辦法”)對患者PCS總分具有顯著負性影響。C18和C19這兩種應(yīng)對方式，分別通過“壓抑”和“妄想”方式來緩解疼痛應(yīng)激。本研卻發(fā)現(xiàn)，“被動接受現(xiàn)實”應(yīng)對策略對慢性腰背痛患者具有顯著負面影響?！敖邮墁F(xiàn)實，因為沒有其他辦法”強調(diào)被動、無奈地接受腰背痛的現(xiàn)實，基于“恐懼-回避”信念的作用機制，患者由于擔(dān)心軀體活動對可能加重疼痛或(再)損傷，從而對該類活動做出回避行為，并最終可能會造成患者“病廢”狀態(tài)[25]。從這個意義上說，“接受現(xiàn)實，因為沒有其他辦法”并不等同于McCracken所提出的“疼痛接受”的內(nèi)涵理念。C18僅僅強調(diào)“被動接受”，卻不鼓勵患者嘗試積極的活動和從事有意義的工作，這不但無益于癥狀的緩解，而且限制了其正常的日?；顒?，因而該應(yīng)對方式可能對患者生活質(zhì)量、尤其是生理功能，造成不良影響。

3.3.3 “消極幻想”會對患者生活質(zhì)量造成負面影響 結(jié)果顯示，條目C19(“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀”)對患者MCS總分具有顯著負性影響。“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀”主要內(nèi)容為“幻想”，指個體遇到困難時不相信是真的，對于困難感到無力解決，轉(zhuǎn)而幻想自己有克服困難的超人本領(lǐng)，或某種奇跡突然發(fā)生而使?fàn)顩r發(fā)生改變。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，相對于低幻想水平者，高幻想水平的老年人心理健康水平顯著較差?；颊唛L期遭受腰背痛的困擾，治療效果不佳，則可能會對治療產(chǎn)生失望情緒，并有可能產(chǎn)生腰背痛“自愈”等幻想，希望能夠突然間擺脫疼痛困擾，恢復(fù)患病前的生活狀態(tài)。適度的幻想能使腰背痛患者暫時緩解疼痛的刺激，然而如果患者過度采用此策略，不但無助于癥狀的緩解，還可能因為不切實際的幻想屢次破滅，進一步加重其心理沮喪感，進而對慢性腰背痛患者的心理健康狀態(tài)產(chǎn)生負性影響。

3.4 研究局限性 本文中所采用的正常人群常模數(shù)據(jù)來源于四川省，與本研究所在地存在一定的地區(qū)差異性，研究結(jié)論需謹(jǐn)慎對待。在課題后續(xù)設(shè)計中，考慮增加研究所在地的一般人群數(shù)據(jù)作為對照，使對照標(biāo)準(zhǔn)更具有針對性和準(zhǔn)確性。